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1、妇科经断复来疾病的中医诊治绝经期妇女月经停止1年或1年以上，又再次出现子宫出血，称为经断复来。亦称为“年老经水复行”，或称为“妇人经断复来”。历代古医籍对本病的记载不多，宋齐仲甫女科百问第十一问：“妇人卦数已尽，经水当止，而复行者，何也？”此乃“七七则卦数已终或劳伤过度，喜怒不时,经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”认为是过劳和情志所致。傅青主女科产后篇及医宗金鉴妇科心法要诀等医籍中亦有记录。诸多医家根据其复潮的月经以及全身的情况，区别为由“血气有余”所致者，即不需治疗；若属不良病证则宜随证医治。若因生殖器官恶性病变所致者，预后不良，应及时发现,采取相应的措施。【病因病机】经断复来
2、见于老年妇女，其一生经历了经、孕、产、乳等数伤阴血的阶段，年届七七，肾气虚，天癸竭，太冲脉衰少，地道不通，经水断绝。当进入老年期后，肾水阴虚逐渐影响他脏，或脾虚肝郁冲任失固或湿热下注、湿毒瘀结损伤冲任以致经断复行。1.脾虚肝郁脾统血，肝藏血。本因脾气不足，加之思虑劳倦，或忧郁过度，使脾气愈伤。中气不足，脾失所统，肝失所藏，冲任失固，而致经断复来。傅青主女科调经中云：“妇人有年五十外，或六七十岁，忽然行经者，或下紫血块，或如红血淋，人或谓老妇行经，是还少之象，谁知是血崩之渐乎乃肝不藏，脾不统之故也J2肾阴虚老年妇人肾阴本虚，加之房劳损伤，复伤肾精。肾精不足，肝失润养，相火妄动，热扰冲任，而致经断
3、复行。傅青主女科调经：“夫妇人至七七之外，天癸已竭如何能精满化经非精过泄而动命门之火，即气郁甚而发龙雷之火，二火交发而血乃奔矣。”3 .湿热下注脾主运化，脾虚运化失职，郁久化热则湿热内生，或恣食膏粱厚味，或感受湿热之邪，湿浊下注，损伤带脉，迫血妄行，故致经断复行。傅青主女科云：“脾士不能运化，致湿热之气蕴于带脉之间，而肝不藏血，亦泻于带脉之内，皆由脾气受损，运化无力，湿热之气随气下陷,同血俱下。”4 .湿毒瘀结素体虚弱，或房事所伤，或经期、产后不洁，湿毒秽浊之邪乘虚侵及冲任、胞宫，日久瘀结，血不归经,故致经断复来。【诊断】1.病史有早婚、多产、或情志所伤史，注意询问既往月经情况、绝经年龄、绝经
4、后有无白带增多及有无异臭味，有无性交出血史或瘦病史。2 .临床表现自然绝经1年后发生阴道出血，出血量多少不一，持续时间长短不定，或白带增多，呈血性或脓血样,有臭味，或伴有下腹痛、下腹部包块、低热等。如出血反复发作，或经久不止，或伴腹胀、消瘦等要注意恶性病变。3 .检查(1)妇科检查：注意阴道出血及分泌物情况，子宫颈、宫颈管、宫体、附件、包块及疼痛情况；注意腹股沟以及其他浅表淋巴结是否肿大等。(2)辅助检查：出血来自宫颈组织，可行宫颈刮片细胞学检查，若结果提示：巴氏III级多属炎症，巴氏11IIV级常见于宫颈癌。可在阴道镜的指引下行宫颈组织检查;近年来已普遍采用TCT检查宫腔出血者常规行分段诊刮
5、，刮出物送病理检查；亦可行宫腔镜检查，于可疑处活检，送病理检查；若血清E2水平升高多提示卵巢存在分泌性激素肿瘤。子宫体增大或有盆腔包块者，经腹或经阴道B超检查,或CT或NRl均有助于诊断。同时血中红细胞沉降率明显增高，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶或转氨酶、CA,2s检测的升高多见于恶性肿瘤。【鉴别诊断】经断复来，查明原因，首辨良恶，排除恶性病证。1.宫颈癌阴道不规则出血，常为接触性出血，或见血性带下，量时多时少，也可大量出血；严重者可见下腹胀痛，腰痛，一侧或两侧下腹痉挛性疼痛；妇科检查见宫颈糜烂严重或呈菜花样改变；需行宫颈TCT检查，阴道镜检查或活检以确诊。2 .宫颈炎表现为宫颈糜烂或息肉时均可见接
6、触性出血,宫颈刮片细胞学检查示：巴氏I11级。TCT呈良性反应。3 .宫颈结核表现为阴道不规则出血，伴白带增多，局部见多个溃疡，甚至呈菜花样赘生物。可局部活检。4 .子宫肉瘤或子宫内膜癌子宫出血反复量多，子宫增大无压痛等，须作诊刮以确诊。【辨证论治】本病主要表现为经断后出血，但因其出血是发生在“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭“后，故出血量一般不多，因此，辨出血的色质及伴随证候是辨本病属虚、属实的关键。一般来讲，血色淡，质稀者多属脾虚；色鲜红，质稠者多属肾阴虚；色红，夹有白带，质黏稠，有味者多属湿热;色黯，夹有杂色带下，恶臭者多属湿毒。兼证见神疲乏力，情志抑郁，脉弦无力者，多病在肝、脾；腰膝酸软，五
7、心烦热，脉细数者，病在肾；外阴瘙痒，口苦咽干，舌质红，苔黄腻者，多因湿热。注意参考各种检查结果，辨明属良性或恶性。一般年龄愈大，出血时间愈长，或出血离绝经时间愈远，反复发作,下腹部肿块增长速度快，伴腹水、恶病质或红细胞沉降率异常增快者，恶性病变的可能性极大。治疗首分良性恶性，良性者当以固摄冲任为大法，或补虚或攻邪，或扶正祛邪；恶性病变者应采用多种方法（包括手术、放疗、化疗）的综合治疗不属本节讨论。1.脾虚肝郁证主要证候：经断后阴道出血，量少，色淡，质稀，气短懒言，神疲肢倦，食少腹胀，胁肋胀满；舌苔薄白，脉弦无力。证候分析：素体虚弱，或思虑劳倦过度，或饮食失调。脾气不足，统摄无权，冲任不固而经断
8、复来。脾气虚，故量少，色淡，质稀。气虚阳气不布故气短懒言，神疲肢倦，脾失健运，故食少腹胀。肝失条达，气机不畅故胁肋胀满；苔薄白，脉弦无力为脾虚肝郁之征。治法：健脾调肝，安冲止血。方药：安老汤。党参黄茂白术熟地黄山茱萸当归阿胶制香附木耳炭黑荆芥穗甘草原方治年老经水复行。方中党参、白术健脾益气，黄芭补益中气，升清阳，熟地、山茱萸、当归滋补阴血，阿胶固冲止血，制香附疏肝理气，木耳炭固涩止血，黑荆芥穗疏风止血，甘草调和诸药。若兼有心悸失眠者，加桂圆肉、炒枣仁以养心安神。若心烦易怒，胁胀明显者，加丹皮、生白芍以养血柔肝。2 .肾阴虚证主要证候：经断后阴道出血，量少，色鲜红，质稍稠，腰膝酸软，潮热盗汗，头
9、晕耳鸣，口咽干燥，舌质偏红，苔少，脉细数。证候分析：素体阴亏，或早婚多产，或久病伤阴，或房事不节伤肾，肾阴不足，相火妄动，热扰冲任血室，迫血妄行，故经断复来。阴虚生内热，热灼阴血故量少，色鲜红,质稍稠；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故腰膝酸软。阴不制阳，阳亢于上，故潮热盗汗。肾阴不足，髓海空虚，清窍失养，故头晕耳鸣，阴虚津液不足故口咽干燥；舌红少苔，脉细数，均为阴虚内热之征。治法：滋阴清热，安冲止血。方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）加阿胶、龟甲。方中知母、黄柏滋阴清热，泻相火，熟地、山药、山萸补益肝肾之阴，丹皮清热凉血，泽泻清泻相火，茯苓健脾利湿，阿胶养血止血，龟甲滋阴固冲止血。若兼有心烦急躁者，
10、加郁金、桅子以舒肝清热。若夜尿频者，加菟丝子、覆盆子、益智仁以补肾固涩缩泉。3 .湿热下注证主要证候：绝经后阴道出血，色红或紫红，量较多，平时带下色黄有臭气，外阴及阴道瘙痒，口苦咽干，疲惫无力，纳谷不馨，大便不爽，小便短赤。舌质偏红，苔黄腻，脉弦细数。证候分析：湿浊下注，热邪伤络，损伤冲任而经断复行。湿热互结于任带，故外阴、阴道瘙痒夹有黄带。热盛于内，故口苦咽干，小便短赤，湿邪粘滞，故大便不爽。苔黄腻,脉滑数均为湿热下注之征。治法：清热利湿，凉血止血。方药：易黄汤加黄苓、茯苓、泽泻、侧柏叶、大小蓟。黄柏山药荚实车前子白果原方治湿热下注，任带不足发为黄带。方中英实、山药平补肺脾肾，通利水道而水气
11、自利。白果、山药补任脉之虚，三药重在扶正。祛邪以黄柏泻肾中之火，清湿热。车前子清热利湿，使湿邪有出路。若兼有心烦急躁者，加桅子以泻肝清热。如属恶性肿瘤，则须按该病综合论治。4 .湿毒瘀结证主要证候：绝经后复见阴道出血，量少，淋沥不断，夹有杂色带下，恶臭，小腹疼痛，低热起伏，神疲，形体消瘦。舌质黯，或有瘀斑，苔白腻，脉细弱。证候分析：家族或体质因素，加之经期、产后摄生不慎，或房事不洁感受湿毒之邪，日久瘀结，损伤冲任胞宫胞络,故经断复行，瘀滞内阻，故量少，淋沥不断，湿毒下注，故带下恶臭，湿毒瘀结，阻滞气机，不通则痛，故小腹疼痛,瘀久化热，形体消瘦。治法：利湿解毒，化瘀散结。方药：草薜渗湿汤合桂枝茯
12、苓丸（方见胎漏、胎动不安）去滑石加黄芭、三七。草薜意萩仁黄柏赤茯苓丹皮泽泻通草滑石草薜渗湿汤原方治湿热下注证之阴痒。方中草薛、赤茯苓、泽泻、通草淡渗利湿，黄柏清下焦湿热，且能解毒，生及仁健脾利湿，清热解毒。桂枝温经通阳以行滞，丹皮、赤芍、桃仁活血化瘀散结。生黄茂健脾益气，且可利水祛湿。三七粉化瘀止血。若带下恶臭明显者,加败酱草、土茯苓、白花蛇舌草以清热解毒。下腹包块，疼痛拒按者，加三棱、莪术以活血化瘀，消瘢止痛。【转归与预后】绝经后出血，务必进行有关检查，如TCT、诊断性刮宫、宫腔镜、阴道镜检查，及宫颈活组织和子宫内膜病理检查,或作卵巢及垂体有关的内分泌检查，辨明是真的经断复来还是隐藏其他病变，尤应排除恶性变。如经检查未发现异常时,仍要定期动态进行追踪观察，防止变生癌症。【预防与调摄】注意绝经期卫生保健，保持心情舒畅，克服紧张情绪;应定期妇科检查。要在专科医师指导下拟定治疗方案，如确实需要进行激素替代疗法，中医药治疗本病有一定优势；绝经前后应及时取出宫内节育器；慎起居，节饮食，忌房事所伤，不妄作劳。若发现带下量多，下腹部包块，或阴道出血，应及时就诊。
