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1、妇科绝经前后诸证疾病的中医诊治妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现明显不适证候如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”。这些证候往往三三两两，轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年。甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。古代医籍对本病无专篇记载，多散见于“年老血崩”“脏躁”“百合病”等病证中。如汉代金匮要略妇人杂病脉证并治指出：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸J又指出：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥当以温经汤主
2、之J本条论述绝经期崩漏证治。医宗金鉴谓“下利“当作“下血”，“利”是传抄之误。此说合理。明代景岳全书妇人规指出“妇人于四旬外，经期将断之年，多有渐见阻隔，经期不至者。当此之际，最宜防察。若果气血和平，素无他疾，此固渐止而然，无足虑也。若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚，此因隔而崩者也J本病发生的主要病机以肾虚为主，常见肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳俱虚。并可累及心、肝、脾。治疗方法当以滋肾补肾，平衡阴阳为主，兼顾宁心疏肝，健脾调冲任。西医学“围绝经期综合征”原称为“更年期综合征”，或双侧卵巢切除或放射治疗后，或早发绝经卵巢功能衰竭而致诸证，可参照
3、本病调治。【病因病机】素问上古天真论曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也J这是女性生长发育、生殖与衰老的自然规律，多数妇女可以顺利渡过，但部分妇女由于体质因素、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神因素等方面的原因，不能很好地调节这一生理变化，使得肾阴阳平衡失调而导致本病。另外，肾阴阳失调，常涉及其他脏腑，尤以心、肝、脾为主。若肾阴不足，不能上济心火，则心火偏亢；乙癸同源，肾阴不足，精亏不能化血，导致肝肾阴虚，肝失柔养，肝阳上亢；肾与脾先后天互相充养，脾阳赖肾阳以温煦，肾虚阳衰，火不暖土，又导
4、致脾肾阳虚。1.肾阴虚“七七”之年，肾阴不足，天癸渐竭，若素体阴虚，或多产房劳伤肾耗精，或数脱于血致精血不足，复加忧思失眠，营阴暗耗，肾阴益亏，脏腑失养，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，遂发经断前后诸证。肝肾同居于下焦，乙癸同源。若肾水不足以涵养肝木，易致肝肾阴虚或肝阳上亢。若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，热扰心神，神明不安，出现心肾不交；肾阴虚，精亏血少，不能上荣脑，出现脑髓失养等。2.肾阳虚绝经之年，肾气渐虚，若素体肾阳亏虚，或过用寒凉及过度贪凉，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，出现脾肾阳虚；若脾肾阳虚，水湿内停，湿聚成痰，易酿成痰湿；或阳气虚弱，无力行血而为瘀，又出现肾虚血瘀
5、。3肾阴阳俱虚肾藏元阴而寓元阳，阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑，或激发、推动机体的正常生理活动而致诸症丛生。本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两虚，并由于诸种因素，常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。【诊断】1 .病史4555岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁前卵巢功能早衰；或有手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。2
6、.临床表现月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、头晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。3 .检查(1)妇科检查：子宫大小尚正常或偏小。(2)辅助检查：血清查激素E2、LH、FSH等，出现LH、FSH增高,绝经后FSH增加20倍,LH增加510倍,FSH/LH1,E2水平降低，典型者呈现二高(高FSH、LH)一低(低E2)的内分泌改变。绝经后E2水平周期性变化消失。【鉴别诊断】1 .眩晕、心悸、水肿本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别。2 .瘢瘦经断前后的年龄为瘢瘦好发之期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，
7、浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加诊察，必要时结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。【辨证论治】绝经前后诸证以肾虚为本，治疗上应注重滋肾益阴，佐以扶阳，调养冲任，充养天癸，平调肾中阴阳。清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用攻伐，以免犯虚虚之戒。并注意有无心肝郁火、脾虚、痰湿、瘀血之兼夹证而综合施治。1 .肾阴虚证主要证候：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多,或崩或漏，经色鲜红；头晕目眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热汗出，五心烦热，腰膝酸疼，足跟疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄；舌红少苔；脉细数。证候分析：绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提
8、前或先后、多少不定。肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故头晕目眩而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故头面烘热汗出，五心烦热；肾虚则腰膝和足跟疼痛；阴虚血燥生风，故皮肤干燥或瘙痒；阴虚内热，故口干便秘溺短赤；舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。治法：滋养肾阴，佐以潜阳。方药：左归丸（方见崩漏）合二至丸（方见经期延长）加制首乌、龟甲。全方共奏滋养肾阴，填精益髓，充养天癸，调养冲任之功。若出现双目干涩等肝肾阴虚证时，宜滋肾养肝，平肝潜阳，加杞子、杭菊花、关沙苑；若头痛、眩晕较甚者，加天麻、钩藤、珍珠母以增平肝熄风镇潜之效；若心肾不交，并见心烦不宁，失眠多梦，甚至情志异常，舌红少苔或薄苔，脉细数。治宜滋肾宁心安神
9、，方用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶汤加减。2 .肾阳虚证主要证候：经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下；精神萎靡，面色晦黯，腰背冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿；舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。证候分析：肾虚封藏失职，冲任不固，不能约制经血则月经量多，经色淡黯，或崩中漏下；肾阳虚惫，命门火衰,阳气不能外达，经脉失于温煦，故面色晦黯，精神萎靡，肾阳虚，失于温煦，不能蒸腾，膀胱气化无力，则小便清长，夜尿频数；水湿内停，泛溢肌肤则面浮肢肿，舌淡，或胖嫩边有齿印；苔薄白，脉沉细弱皆肾阳虚衰之象。治法：温肾扶阳。方药：右归丸（方见崩漏）加减。若月经量多或崩中漏下者，加川断、赤石脂、补
10、骨脂,以增温肾固冲止崩之功效；若腰背冷痛明显者，加川椒、鹿角片，以增补肾扶阳，温补督脉之效；若胸闷痰多，加瓜萎、丹参、法夏以化痰祛瘀；肌肤面目浮肿，酌加茯苓、泽泻、冬瓜皮。3 .肾阴阳俱虚证主要证候：经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。证候分析：肾阴阳俱虚，冲任失调，月经紊乱，量少或多；阴阳失衡，营卫不和，则乍寒乍热，烘热汗出，肾虚精亏，脑髓失养，则头晕耳鸣，健忘，肾阳不足，失于温煦，则腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱均为肾阴阳俱虚之征。治法：阴阳双补。方药：二仙汤合二至丸加菟丝子、何首乌、龙骨、牡蛎。仙茅淫羊番巴戟天当归盐知母盐黄柏原方
11、主治肾阴阳不足之月经疾病。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子温补肾阳，旱莲草、女贞子、制首乌补肾育阴，生龙牡滋阴潜阳敛汗，知母、黄柏滋肾坚阴，当归养血和血。【转归与预后】本病持续时间长短不一，短则几个月或23年，严重者可长达510年，该阶段若对肾气衰退，天癸渐竭，未能引起足够的重视，施以必要的改善措施，或因长期失治或误治等，易发生情志异常、心悸、心痛、贫血、骨质疏松症等疾患。【预防与调摄】定期进行体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌学检查；若因瘢瘦行开腹手术，应尽量保留或不损伤无病变的卵巢组织；维持适度的性生活、调畅情志，防止心理早衰；适当散步、参加各项体育锻炼，增强体质，调节阴阳气血；注意劳逸结合，生活规律、睡眠充足，避免过度疲劳和紧张;饮食应适当限制高脂、高糖类物质的摄入，注意补充新鲜水果蔬菜及钙钾等矿物质；进入绝经前后期，注重参加社会保健，每年接受一次妇女病普查，并全面体检一次，完善各项目的检验，建立一个系统的肿瘤筛查医疗保健措施。对于40岁之前的妇女出现月经后期量少甚至闭经者，要警惕卵巢早衰，及早诊治。
