妇科病史的采集方法.docx

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1、妇科病史的采集方法一、采集方法为了能采集到准确、完整的病史,医师不但要熟悉疾病的基本知识,还需掌握采集病史的方法,因此必须做到以下几点。1.亲自询问在询问病史时既要作风严谨,又要态度和蔼、言语亲切,以取得患者的信任。2 .患者主动叙述为主如话题扯得太远应打断,必要时给予适当的启发及引导,但要避免暗示。3 .向家属了解对危重患者应向家属简单询问,初步了解病情后,立即组织抢救,以免贻误治疗。4 .不偏听偏信当患者有难言之隐,故意否认与性生活有关的关键情节时,勿盲目轻信,也不必反复追问,可先行检查,若发现子宫增大或尿妊娠试验阳性时,再单独作补充询问。5 其他若为外院转诊者,应索要病情介绍,以作参考。

2、6 ,分析整理最后应对患者叙述的病史进行整理,去伪存真,加以鉴别,使采集的病史系统化。二、病史的内容1.一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。2 .主诉主诉是指患者就诊的主要症状、发生时间及严重程度。要求简单明了,并按发生先后的顺序描写。主诉应是病史的精华,一般通过主诉就可初步估计疾病的大致范围。妇科常见症状有阴道出血、腹痛、白带异常、腹部包块、闭经及不孕等。3,现病史现病史是病史的主要组成部分,应详细记述,其范围是从最早发病至就诊时整个病情的演变过程和诊治经过,应按发生时间的先后依次描述。一个完整的病史应包括起病情况或诱因、主要症状特点、伴

3、随症状、诊治经过、病情发生发展及演变过程、有鉴别诊断价值的阳性症状等几个方面。妇科常见症状及询问要点如下。(1)阴道出血:出血发生时间、量、颜色、有无血块或组织物混杂,与月经周期的关系,有无接触性出血、诱因及伴随症状,还应追问正常末次月经或前次月经日期。(2)白带异常:发生时间、白带性状、颜色、量、气味及与月经周期的关系,是否伴有外阴瘙痒等症状。(3)腹痛:疼痛的部位、性质、程度、发作或持续时间,疼痛与月经的关系,有无诱因及伴随症状。(4)腹部包块:应询问发现包块的时间、部位、大小、硬度、活动度、增长速度,是否伴有腹痛及阴道出血等。4 .月经史包括初潮年龄、周期及经期长短,经量多少、颜色及性状

4、,有无痛经及疼痛部位、性质和程度,末次月经的日期(LMP),如月经异常则需询问前次月经日期(PMP),若为绝经后患者,应询问绝经年龄,绝经后有无出血等。月经记录方法:如14岁初潮,周期为2729d,经期为45d,可简写为Io5 .婚育史包括婚姻史及生育史。应询问结婚或再婚年龄,配偶健康状况,是否近亲结婚,有无性病冶游史。还应询问妊娠次数,足月产、早产、流产次数,现存子女人数,分娩方式,有无死胎、死产、难产及畸形等,末次分娩及流产时间,目前采取何种避孕措施。记录方法:如足月产2次,无早产,流产2次现存子女1人,可简写为2021或用G4P2表示。6过去史包括既往健康状况及患病史。特别应询问妇科疾病、急慢性传染病、心血管疾病史;另外,还应询问既往手术史,尤其是腹部手术;最后还需询问药物过敏史,并注明对何种药物过敏。7 .个人史包括出生地、生活及居住条件,有无特殊嗜好等。8 .家族史重点询问有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病史,如血友病、白化病、糖尿病、高血压、肿瘤等。还应询问家族中有无传染性疾病,如肝炎、结核等。

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