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1、妇科盆腔炎症症疾病的诊治盆腔炎（PlD）是指女性内生殖器包括子宫、输卵管、卵巢及其周围的结缔组织、盆腔腹膜炎症的总称，是妇女常见病之一。在我国由于个人卫生及医疗条件的限制，宫内节育器的广泛应用，或对妇科小手术的无菌操作重视不够，盆腔炎的发病率仍然较高。治疗办法甚多，但达到痊愈者不多，故在治疗时应依病情选定方案，并应坚持系统治疗。一、急性附件炎在妇科急性炎症中以输卵管炎较为常见。输卵管炎可延及周围组织引起卵巢炎，称为输卵管卵巢炎或附件炎。本病多发生于生育期年龄，以2535岁发病率最高，青春期前后及更年期妇女较少见。其病原菌以革兰阴性及阳性需氧菌、厌氧菌为主，淋球菌及沙眼衣原体感染也较为常见。【临
2、床表现】发热及下腹痛是典型的症状，但由于病情及病变范围的大小不一，而表现的症状可能不完全相同。发病前可先有寒战、头痛，体温可高达394（C,脉速IlO120次/min。下腹痛可与发热同时发生，为双侧下腹部剧痛，如疼痛发生在月经期可能致经量增多或经期延长，如在非月经期发病则可能出现不规则阴道流血，脓性白带。部分患者可有膀胱及直肠刺激症状。常为急性病容，下腹部明显压痛，拒按，腹直肌强直，反跳痛明显。妇科检查阴道及宫颈充血，阴道有脓性或血性分泌物，有时带恶臭，如为淋菌感染则在前庭大腺外口、尿道口及宫颈外口处均可见或挤出脓液。阴道穹窿有触痛，双合诊时宫颈举痛明显。由于腹肌紧张，往往不易查清盆腔内情况。
3、如可扪清子宫，则一般子宫较固定，正常或稍增大，有剧烈触痛，双侧附件区普遍增厚，或触及包块，压痛明显，炎症部位的腹部发硬，呈现腹膜刺激症状。【诊断】依上述典型的症状体征诊断一般不困难，但必须做宫颈分泌物培养找病原菌及做药物敏感试验，如有盆腔积脓，应做阴道后穹窿穿刺抽出脓液则诊断明确。脓液应涂片或培养找淋菌、沙眼衣原体及其他化脓菌。【治疗】急性附件炎，发病后须积极治疗，以防转为慢性。患者须卧床休息，半卧位，给予高蛋白流食或半流食，体位为头高臀低位，以利于宫腔内及宫颈分泌物排出体外，盆腔内的渗出物聚集在子宫直肠窝内而使炎症局限。多进水及高热量易消化的半流质饮食，高热者补充液体，防止脱水及电解质紊乱，
4、纠正便秘。1.抗生素治疗是最重要的首选措施。治疗必须彻底，抗生素的剂量和应用时间一定要适当，剂量不足只能导致抗药菌株的产生及病灶的继续存在，演变成慢性疾患。有效治疗的标志是一般在4872h内体温下降,症状、体征逐渐好转，不要轻易更换抗生素。选用抗生素种类要少，毒性小，以联合用药疗效高，以静脉滴注收效快，在药物敏感试验作出以前，先使用需氧菌及厌氧菌兼顾的抗生素，待药敏试验明确后再更换敏感抗生素。临床上常用的抗生素有以下几种。(1)青霉素或红霉素与氨基糖昔类药物及甲硝嗖联合应用：青霉素G为天然青霉素，抗菌作用强，抗菌谱包括溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、脑膜炎球菌、破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌
5、、螺旋杆菌及放线菌等。用量：每日240100O万U,静脉滴注，病情好转后改为每日120240万U,每46hl次，分次给药或连续静脉滴注。青霉素过敏者可用红霉素每日0.91.2g静脉滴注。庆大霉素每日1632万U,分2或3次静脉滴注或肌注，一般疗程不超过IOd。甲硝嗖500Ing静脉滴注，每8hl次，病情好转后改用400mg,每8hl次。甲硝嗖为厌氧菌的广谱抗生素，对脆弱类杆菌尤为敏感，对革兰阴性菌也有效，价廉,毒性作用少。(2)第1代头泡菌素与甲硝嗖合用：对第1代头泡菌敏感的细菌有B溶血性链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌等，对革兰阳性菌作用强。其中先锋霉素I(头抱嘎吩)对革兰阳性菌作用较优，每日2g
6、分4次肌内注射；先锋霉素V(头抱嗖琳)对革兰阴性菌作用较优，每次0.51g,每日24次，静脉滴注；先锋霉素VI(头抱拉定)静滴每日量为100150mgkgo口服每日24g,分4次空腹服用。(3)克林毒素：此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合应用。克林霉素对多数革兰阳性和厌氧菌有效，与氨基糖甘类药物合用有良好效果。克林霉素每次600mg,每6hl次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，300mg,1次6h(4)林可霉素：其作用与克林霉素相同，用量每次300600mg,3次/d。肌内注射或静脉滴注。(5)第2代头抱菌素：抗菌谱广，抗酶性能强，对革兰阴性菌的作用较优，故临床用于革兰阴性菌。如头抱吠辛
7、每次0.75L5g,3次d,肌内注射或静脉滴注；头抱孟多一般感染每次0.51g,每日4次静脉滴注，较重的感染每次1g,6次/d;头抱西丁对革兰阳性及阴性需氧菌与厌氧菌包括脆弱类杆菌均有效，每次12g,1次6h或1次8h,静脉注射或静滴，也可单独使用。(6)第3代头抱菌素：对第1、2代头抱菌素耐药的一些革兰阴性菌株常可有效。对革兰阴性杆菌的作用较第二代头抱菌素更为优越，抗菌谱广，耐酶性能强。头抱嘎肠对革兰阴性菌有较强的抗菌效能，但对脆弱杆菌较不敏感。一般感染每日2g,分2次肌注或静脉注射，中度或重度感染每日36g,分3次肌注或静注。(7)哌拉西林：又称氧哌嗪青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效，每
8、日412g分3或4次静注或静滴，严重感染每日可用1624go(8)喳诺酮类药物：其抗菌谱广，对革兰阳性、阴性等菌均有抗菌作用，且具有较好的组织渗透性，现有8个品种应用于临床，如氟哌酸、氟嗪酸、环丙沙星、司帕沙星等，口服量每日0.206g,分2或3次服用。其中氟罗沙星对大肠杆菌抑制率可达69%,对其他革兰阴性杆菌的抑菌率可达90.9%。由于其半衰期长，每日1次服0.204g,可达到满意的效果。此外，喳诺酮类药物中近年来发展的妥舒沙星、司帕沙星和左氧氟沙星这三种药对革兰阳性菌、厌氧菌、衣原体、支原体的活性比环丙沙星强，妥舒沙星对金葡菌的活性是环丙沙星的8倍，左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体,其活性较氧
9、氟沙星大1倍且不良反应更小。美国疾病控制中心推荐的治疗急性盆腔炎的抗生素治疗方案(1993年)如下。门诊治疗方案1：头抱西丁2g,肌内注射，共1次；加丙磺舒，1g,口服，共1次。或头抱三嗪250mg,肌内注射，共1次。或其他三代头抱如头抱嚷的、或头抱嗖肠。以上均加强力霉素IoOmg,口服，2次d,共14d0门诊治疗方案2：氧氟沙星400mg,口服，2次d,共14d；加氯洁霉素450mg,口服,4次d,共14d;或加甲硝500mg,口服,2次d,共14。住院治疗方案1：头抱西丁2g,静脉滴注，每6hl次;或头抱替安2g,静脉滴注，每12hl次；以上均加强力霉素100mg,静脉滴注，每12hl次。
10、上述治疗应持续到临床病情改善48h以上，之后继用强力霉素IOolng,口服,2次d,至14d0住院治疗方案2：氯洁霉素900mg,静脉滴注，每8hl次；加庆大霉素2000Ukg（负荷量），静脉滴注或肌内注射；之后以1500Ukg,静脉滴注或肌内注射，每8hl次。上述治疗应持续至临床病情改善48h以上，之后继用强力霉素100mg,口服，2次d,至14d；或氯洁霉素450mg,口服，4次d,至14do随诊及其他：患者（特别是门诊患者）随诊是处理的一个很重要部分，应在治疗开始24h-48h对患者进行疗效评价。在患者病情无改善或加重时，首先应重新考虑诊断，而不是增加或更换抗生素，可进行B超或腹腔镜检查
11、，并应将患者收住院治疗。（9）其他如果患者应用宫内节育器避孕，在抗生素治疗开始后应考虑摘除，有STD史妇女尽量不用IUD避孕。需要对患者性伴侣进行检查，至少应按无并发淋病及沙眼衣原体感染对这些性伴侣进行治疗。2 .严重感染除应用抗生素外，常同时采用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素能减少间质性炎症反应，使病灶中抗生素浓度增高，充分发挥其抗菌作用，并有解热抗毒作用，因而可迅速退热，炎症病灶吸收快，特别对抗生素反应不强的病例效果更好。静滴地塞米松510mg溶于5%葡萄糖溶液500mL,1次d,病情稍稳定改为每日口服泼尼松3060mg,并逐渐减量至每日IOmg,持续1周，肾上腺皮质激素停用后，抗生素仍需
12、继续应用45do3 .中药治疗(1)大黄牡丹皮汤合银翘红酱解毒汤加减：大黄10g,丹皮12g,桃仁10g,山桅10g,赤芍12g,银花15g,连翘15g,红藤20g,败酱草20g,慧茂仁20g,元胡10g,川楝子10g。该方有泻热解毒、凉血祛瘀之功效。(2)安宫牛黄丸(散)：大丸重3g,小丸重L5g,散剂每瓶1.6g,口服大丸每次1丸，小丸每次2丸，病重者23次/d;散剂每次L6g,23次d(3)龙胆泻肝丸：每IoO粒重6g,口服69g,3次d4 .手术治疗指征(1)脓腔形成：经药物治疗4872h,体温持续不降,形成盆腔脓肿有中毒症状，应及时作手术排脓。年轻妇女要考虑保留卵巢功能，对体质弱的患
13、者手术范围须根据具体情况决定。如为盆腔脓肿或为盆腔结缔组织脓肿，可经腹部或阴道切开排脓，同时注入抗生素。如脓肿位置表浅，系盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者，于骼凹处摸及包块时，可在腹股沟韧带上方行切开引流。（2）脓肿破裂：患者突然觉得腹部剧痛，伴高热、寒战，并有恶心呕吐等症状，腹胀拒按等弥漫性盆腔腹膜炎时应立即剖腹探查，行腹腔引流术。术中置入引流管或“烟卷”引流，术后取半卧位以有利引流，同时应继续全身抗感染治疗。二、慢性附件炎慢性附件炎可能是急性附件炎未经治疗或治疗不彻底的结果或患者体质较弱病情迁延而无急性炎症的过程，也可能起病即为慢性。结核菌感染一般为慢性病变过程。临床上慢性附件炎表现为下腹
14、隐痛，腰痛或月经异常，但也有很多患者除不孕外，无任何自觉症状。慢性附件炎包括附件炎性包块，输卵管积水、积脓，间质性输卵管炎等。慢性卵巢炎多与输卵管炎同时发生，为最常见的妇科疾病之一。多为慢性输卵管炎波及卵巢与卵巢粘连形成炎性包块；或输卵管伞端与卵巢粘连后，伞端闭锁，炎性渗出物储存形成输卵管卵巢囊肿，或称输卵管卵巢积液。轻者输卵管变粗变硬，重者形成不同程度的粘连，如与肠管、盆腔腹膜、网膜等，可在盆腔一侧或双侧触及不同程度大小的炎性包块，有触痛。慢性盆腔腹膜炎，炎症延至盆腔腹膜，腹膜充血水肿而逐渐增厚，炎性分泌物可沿其周围组织渗透，渗透至子宫直肠窝时,局部组织变硬变厚、粘连进而直肠窝封闭。【临床表
15、现】全身症状不明显，偶见低热，下腹坠胀，腰痛，在月经期、性交后或劳动后症状更明显，有时可有尿频、白带增多、月经量多、周期不准、经期延长等，检查时子宫多为后倾,活动性受限，可触及增粗的输卵管，并有触痛，如已形成输卵管卵巢囊肿，或输卵管积水，则可触及囊性包块，慢性输卵管卵巢炎常因其与周围组织粘连导致不孕。【诊断】依上述临床表现一般可以诊断，必要时B超、腹腔镜检查可以确诊，尚可鉴别盆腔结核、子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕、卵巢肿瘤等。【治疗】加强营养，增强锻炼，避免重体力劳动。慢性输卵管炎往往病程长，治疗效果差，已成为妇科医师及患者很棘手的问题，治疗办法虽然多，但均不理想，多采用综合治疗，如理疗、中药
16、外敷内服、个别手术治疗等。常用的方法有以下几种。1.物理疗法通过温热刺激，促进局部血液循环，改善局部组织的新陈代谢，以利炎症吸收消退。超短波疗法、微波治疗、中波直入电离子透入法、紫外线疗法、石蜡疗法、热水坐浴等均可选用。下列情况不宜用物理疗法：月经期及孕期、生殖器官恶性肿瘤、伴有出血、活动性结核、心肝肾功能不全、高热、过敏性体质等。2.中药治疗(1)止痛化瘢胶囊：每粒含03g,46粒口服，(23)次d(2)金鸡冲服剂(片)：每袋重6g,口服1袋，2次d,糖衣片6片，3次/d。(3)少腹逐瘀丸：每丸重6g,口服1丸，2次d,调经白带丸口服，9g,1次/d。(4)止带丸：每50粒重3g,口服36g,(23)次/do(5)金刚藤糖浆：每瓶150mL,15mL,口
