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1、XXX小学202X年暑期安全大排查家访记录表学生姓名包保教师家访时间2022年月学生住址学生家长联系电话接待人家访项目内容情况1.学生是否属于心理异常学生、留守儿童、单亲家庭孩子属于（）特殊群体。否（2.学生居住地周边是否有危险水域（水库、水塘、河流等）无（）、有3.尊敬长辈，自觉做家务、合理安排作息时间情况好（）、较好（）、一般（）4.读好书、阅报、看新闻、自觉认真完成作业情况好（）、较好（）、一般（）5自我安全保护（用电用火、交通、防溺水、食品卫生）情况好（）、较好（）、一般（）6.是否进出网吧、歌舞厅、游戏机房、沉迷网络游戏等好（）、较好（）、一般（）7.学生是否遵守交通安全规定和防溺水
2、安全规定好（）、较好（）、一般（）8.家长或监护人是否对孩子行踪是否做到“知去向、知同伴、知内容、知归时”好（）、较好（）、一般（）9.家长或监护人是否加强对孩子防溺水、交通安全监管好（）、较好（）、一般（）10家长或监护人是否及时教育提醒孩子遵守防溺水、交通安全规定。好（）、较好（）、一般（）11家访教师是否对学生、家长或监护人进行防溺水等宣传教育。是（）、否（）家访照片粘贴处对家长和学生需要提示和改进的内容:填表说明：1.根据包保学生名册填写家访基本信息，如实填写。2家访项目情况在相应的项目后内打（V）。2,对在家访中学生或家长做得不够好需要提醒家长学生改进的内容填在相应的栏E3.家访为上门实地走访，如遇学生外出全家外出镇内外远的可用电话访、视频电话访.
