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1、巨乳症（乳房肥大症）外科诊疗乳房的发育受下丘脑垂体卵巢轴的影响。它们的生理和病理变化，影响促性腺激素释放激素、卵泡刺激素、黄体生成素、雌激素孕激素的变化,从而影响乳腺的增生，激素水平的过高可诱发乳房肥大。乳房肥大的分类：乳房早熟；青春期乳房肥大；药物性乳房肥大；妊娠性乳房肥大。（一）乳房早熟乳房早熟是指8岁以下女孩在缺乏任何性成熟标志的情况下，乳房的单纯发育。关于其病因仍然存在争论。Wilkins等推测乳房早熟与乳腺组织对雌二醇，雌酮的敏感性提高有关；也有研究认为与促黄体生成素和促卵泡雌激素的轻度增高有关，但也有研究未发现该现象，其下丘脑-垂体轴是正常的。对于该类患者，不需特殊处理，一般采取观
2、察方法,检测其性激素水平至成年期，多数患儿激素水平可恢复正常水平。（二）青春期乳房肥大青春期乳房肥大是青年女性青春期发育后比较常见的表现。这种临床表现是由于这种女性乳房在青春期发育后,仍继续生长。多数为双侧，也有单侧报道。1.病因多数观点认为青春期乳房肥大是由于血浆雌酮或雌二醇水平增高所致，但是，通过各种催乳激素的检测，并没发现其与乳房肥大有关。有推论认为由于靶器官组织如导管上皮，胶原和基质有雌激素受体存在，对催乳激素如雌激素，孕激素高度敏感，继而促进乳房的发育。2.治疗由于乳腺肥大与激素的高敏感性有关。有学者推荐使用抗雌激素药物去氢孕酮和甲羟孕酮治疗青春期乳房肥大，但效果不佳。亦有报道认为使
3、用雌激素受体拮抗剂他莫昔芬可能更有效,但BronIoCriPtine用于治疗青春期乳房肥大,亦未成功。目前的观点认为乳房缩小整形术是青春期乳房肥大治疗的主要手段。乳房缩小整形术的适应证主要依据体格检查乳房肥大者，患者对肥大的乳房感觉不适，下垂感明显，慢性背部疼痛，颈部僵硬，乳房下皱裳反复糜烂，同时结合患者个体对美学的要求决定是否有手术指征。（1）手术前准备1）术前常规乳房X线检查，超声检查，排除乳房肿瘤性病变；2）整形外科医生与患者充分沟通，了解患者通过乳房缩小整形手术后，期望达到的效果，同时也要向患者介绍手术的目的，手术方式选择，手术后切口瘢痕的位置，需要多长时间恢复，手术中和手术后可能出现
4、的风险和并发症，手术可能达到的预期效果等，使患者对本次乳房缩小整形手术有充分的理解。3）对于正在服用抗凝剂的患者，要求至少停止服用1周以上。（2）乳房缩小整形手术的方式：一个成功的乳房缩小整形手术应该包括以下几方面：重新定位乳头乳晕复合体;乳房皮肤、脂肪、腺体组织体积减小；缩乳术后的乳房切口瘢痕应尽量小，隐蔽，形状稳定、持久。乳房缩小整形术有多种方式.目前应用最多的是“T”切口的乳房缩小整形术和短垂直切口乳房缩小整形术。采用何种方式与乳房体积和乳房下垂的程度，以及整形外科医生对该项技术掌握的熟练程度密切相关。一般而言，乳房肥大中度以下，切除乳房组织体积不多，乳房下垂不严重者，可以选择短垂直切口
5、乳房缩小整形术；如果乳房肥大中度以上，乳房下垂明显者，皮肤松弛者，或需切除上组织者，建议选用“T”切口的乳房缩小整形术。1）短垂直切口乳房缩小整形术（LejoUr技术）：手术步骤：外科标记一一皮下注射浸润一一去表皮化一一吸脂一一切除部分腺体，形成新的乳房。外科标记：A.要求患者站立位，标记胸骨中线和乳房下皱赞；B.确定术后乳头的位置，一般据胸骨上凹21-23cmo注意：一定避免术后新乳头位置过高，因此在没计新乳头位置时要相对保守；C.在乳房中份从乳房下皱裳垂直向下标记乳房中线；D.根据缩乳的大小，标记乳晕两侧垂直线，并在乳房下皱赞上2cm汇合；E.新的乳晕周径可依据公式计算:周径=211r,并
6、利用LejoUr技术在新的乳晕周围标记一个像清真寺顶的半弧形并于两侧垂直线交叉；F.标记包括乳头、乳晕的上蒂；皮下乳房注射浸润：全身麻醉后，取半卧位，消毒铺巾，除带蒂乳头瓣外，注射含肾上腺素的生理盐水,以利于手术剥离和减少术中出血；去表皮化：去表皮化包括乳头晕上方和下方5-6Cm范围；吸脂术：主要针对那些脂肪多的病例，通过吸脂术，可以减少乳房体积，改善乳房外形，同时有利于蒂的包裹；切除部分腺体，形成新的乳房：外科手术切除腺体包括乳房下分和乳房后分的组织,以达到双乳对称。2）“T切口的乳房缩小整形术：该手术有各种技术的带蒂保证乳头，乳晕复合体的血供，包括垂直双蒂，垂直单蒂，侧方单蒂等。垂直双蒂对
7、乳房下垂，胸骨上凹与乳头距离大于30cm以上患者更适用。多数情况下，采用上方单蒂就可达到较好的美容效果。（3）并发症1）近期并发症：血肿或血清肿：血肿形成的原因包括：术前使用抗凝剂，如阿司匹林（建议术前1周要停药），手术剥离范围宽，切除组织量大，手术止血不彻底引流安置不当，致引流不畅等。血肿的表现：主要的症状是疼痛，体征为双乳房不对称，肿胀，触痛，乳房淤斑。时间超过1周者，多形成血清肿。血肿的处理：小血肿，在局部麻醉下，注射器抽吸。大的血肿，必须在手术室拆除缝线，清除血肿，止血，重新安置引流管引流。切口裂开：发生率约为10%15%,切口裂开的原因包括：缺血，感染，皮肤张力过高，脂肪液化等。切口
8、裂开的处理：创面换药，引流，如果是感染引起，全身和局部使用抗生素。创面小、浅，会在短期内愈合；如果创面大、深，可能换药时间长达数月。二期愈合后，瘢痕较大。皮瓣缺血和坏死：主要与皮瓣的设计有关，手术时避免切口张力过大。如果关闭切口时，张力高，建议切除蒂部部分乳腺组织。通常外侧皮瓣由于供血距离远，更容易发生缺血。如果只是轻微的缺血，一般不需要特殊处理；皮肤的坏死多见于T型切口的三角部位和切口的边缘，因其张力大，距离供血最远。小的坏死，通过换药二期愈合，大的坏死则需要植皮处理。急性蜂窝组织炎：感染致病菌多为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，但也有院内感染所致的G阴性球菌或厌氧菌的感染。表现为红、肿、痛，发
9、热、寒战等。如果有分泌物，应首先进行细菌培养，明确感染类型。在不能明确感染源时，使用一代或二代头抱菌素抗感染治疗。对于反复发生蜂窝组织炎患者，应注意是否有异物存在，不能通过临床体检发现者，建议做磁共振（MRl）检查，明确异物的部位，通过手术取出异物。乳头乳晕复合体缺血，坏死：多数乳头乳晕复合体的缺血坏死是由于静脉回流障碍,静脉淤血造成，只有少数是由于动脉血供障碍所致。多数情况在术中就发现有静脉充血，这时应迅速松解，检查是否带蒂瓣扭转，是否蒂太厚，或是否有足够的空间容纳带蒂的瓣。通常静脉回流障碍表现为乳头乳晕复合体充血，暗红色的静脉血自切口边缘溢出，而动脉血供障碍，则表现为乳头乳晕复合体苍白，切
10、口无出血，但这种在术中很难发现。如果发生手术后乳头乳晕复合体的坏死，就要仔细与患者沟通，告诉其可能需要的时间较长，需要多次换药，最后二期再次行乳头乳晕重建或采用文身的方式进行乳晕修复。2）远期并发症：脂肪坏死：脂肪坏死常由于某一区域缺血或手术所致。表现为乳房局部硬节或块状，可于手术后数周，数月后出现。范围小的可变软，不需特殊处理。对于质地硬或范围广者，建议做超声，乳腺X线检查或MRl检查，必要时做细针穿刺活检，以排除恶性病变，消除患者疑虑心理。如果患者焦虑严重要求切除者，应尽量选用原切口手术切除,范围大可能影响乳房外观，应在手术前告诉患者，以避免医疗纠纷的发生。双侧乳房大小，形态不对称：事实上
11、，对所有行乳房缩小整形手术患者术后都有不同程度的大小和形态不对称。如果是轻微的，绝大多数患者都能接受，因为多数乳房肥大患者，手术前就存在不同程度的双乳不对称，相比手术前肥大乳房带来的不便，手术后的一对大小适中的乳房，以及带来的愉快心理，即使有轻度大小，形态不对称，患者还是满意的。如果双侧乳房差异较大，会给患者带来烦恼，如果是大小不对称，多数可以通过吸脂或切除组织的方式解决。如果是形态不对称，需要用手术方式校正。乳头乳晕不对称：乳头乳晕的不对称包括大小，形态，位置和凸度，以及颜色的不对称。常见的有乳头乳晕复合体被拉长或像水滴样，这在乳房缩小手术中并不少见，还可见乳晕变大,瘢痕呈星状.增大。这主要
12、与手术切口的选择，健合的方式以及上移乳头距离的多少等有关，一般这种情况必须等待水肿消退，术后6个月后再行处理。乳头内陷：乳头内陷往往是由于乳头后方的组织太薄，不足以支撑乳头。处理的方法就是尽量保证乳头后分有足够的组织支撑。(三)药物性乳房肥大药物诱发的乳房肥大被报道与D青霉素胺有关，它发生于青春期或成熟的乳房。虽然病因清楚，但发病机制不清。Desai推测D青霉素胺影响性激素连接蛋白，从而使血循环中游离雌激素水平升高，但对患者的月经功能没有影响。Cumming使用达那嗖(具有弱孕激素、蛋白同化和抗孕激素作用)通过干扰乳腺实质的雌激素受体敏感性抑制乳腺的增长。BUCIde还将该药用于男性乳房肥大的
13、治疗。（四）妊娠性乳房肥大1 .病因和流行病学妊娠性乳房肥大是一个非常少见的疾病，高加索白人妇女发病多见。目前病因不清楚，可能与激素的水平异常，组织的敏感性增高，自身免疫，恶性肿瘤等有关。文献报道认为与激素的变化有关，认为妊娠时，体内产生大量雌激素，同时，肝脏代谢功能的异常对雌激素的灭活能力下降可能是妊娠期乳房肥大的原因。2 .临床表现该病发生于妊娠开始的几个月，多为双侧发生，亦有单侧发生的报道。乳房的增大达正常的数倍，患者往往难以承受。乳房变硬，水肿，张力高，静脉怒张，可出现橘皮样变病征。由于乳房迅速增大，皮肤张力增高，造成血供不足,引起乳房皮肤溃疡，坏死，感染，和血肿发生。3 .治疗妊娠性乳房肥大是一个自限性疾病，多数不需治疗，一般在分娩后，乳房会缩小到正常乳房大小。因此建议这部分患者佩戴合适的乳罩，保持皮肤清洁。对于有严重疼痛症状,皮肤严重感染，坏死，溃疡无法控制者，可以采用缩小乳房手术或双侧乳房切除，行11期乳房重建术。
