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1、医保2022年工作总结及2023年工作计划2022年，在区委、区政府的正确领导和上级部门的细心指导下，区医保局始终坚持以思想为指导，深入贯彻落实党的*大和*届历次全会和党的*精神，全面落实省、市、区“一改两为五做到”大会精神，坚持以人民健康为中心，切实改变工作作风，积极履行服务、管理、监管等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，各项工作取得了预期成效。现将工作总结如下：一、2022年工作开展情况（一）基本医疗保险基金运行平稳1 .职工基本医疗保险。截止10月底，参保户数2595家，参保人数51295人,较去年同期增加5360人。基本医疗保险基金总收入178181万元，其中：征缴收入（含生育保险
2、）16434万元，较上年同期增收2270万元，增幅16.02%；基本医疗保险基金支出12634万元较上年同期增支3322万元，增幅35.67%o截止10月底，基金滚存结余21998万元，其中：统筹基金结余5141万元，占比23.37%；个人账户基金结余16682万元，占比75.83%；待转基金结余175万元，占比0.8%o基金运行平稳。2 .城乡居民基本医疗保险。2022年*区城乡居民医保参保人数为52.09万人,参保率达99.14%,当年应筹基金总额4.84亿元。截止10月底，全区城乡居民基本医保报销49.2万人次，基金支出4.65亿元，占当年应筹基金的96.07%,受益率达74.4%,基金
3、总体运行平稳，保障有力。（二）重点工作开展情况L聚焦党建引领，着力加强作风建设。一是深入加强党的政治建设。学懂弄通做实思想，深入学习宣传贯彻党的*届六中全会和党的*精神，持续开展学习教育，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。二是充分发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。将信访、双招双引等重点工作融入党建之中，专项排查起底医保领域信访突出问题，坚持顶格服务企业，创优营商环境。持续开展“党徽闪耀阳光医保”党建品牌创建工作，不断提升全区医疗保障系统
4、行风建设水平。三是党风廉政建设常抓不懈。认真落实党组党风廉政建设责任制主体责任，全面加强机关纪律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受监督。严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。2 .聚焦基金安全，着力推进专项治理。一是加强宣传培训。以“织密基金监管网、共筑医保防护线”为主题，开展2022年度医保基金监管集中宣传月活动，组织两定机构利用电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传标语及视频，公布打击欺诈骗保举报电话，编印各类宣传折页、手册50000份，推送打击欺诈骗保短信50000余条。医保局党支部组
5、织女党员开展“巾帼心向党喜迎*”医保政策宣传暨女性“两癌”筛查进企业活动，现场解答参保群众关心的医保问题，并发放打击欺诈骗保宣传折页100余份。二是强化监督检查。制定2022年医保基金稽查稽核工作方案，对全区2家二级以上公立医院、23家镇街卫生院、71家定点诊所、13家民营医院以及187家村卫生室和221家零售药店医保违法违规行为开展全覆盖检查，完成对去年下发整改意见的10家民营医院的“回头看”检查，认真做好省市医保局移送案件及举报线索的查处办理工作。ITO月份，累计作出行政处罚2起，协议处理11家，约谈负责人73人，暂停医保结算2家，扣除医保医师年度积分26人，暂停医保医师资格3名，追回医保
6、基金96.69万元，罚金（违约金）69.81万元，累计166.5万元。医药机构自我规范的法治意识得到一定增强，医保基金的风险管控形势得到明显好转。三是开展内部审计。制定*区医疗保障局内部审计制度，明确内审专职机构，认真做好医疗救助资金、“双通道”定点零售药店及医保系统大内审工作，对“双通道”药店未严格执行外购药品管理规定的问题，及时约谈药店负责人，切实守好医保基金使用监管前沿关口。四是创新经办模式。修订*区基本医疗保险意外伤害报销实施方案等相关文件，规范意外伤害医疗费用审核及报销流程，提高报补效率，保障意外伤害住院病人合法权益。创新探索城乡居民意外伤害保险工作管理新模式，于今年5月1日在全市率
7、先开展商业保险公司经办城乡居民意外伤害业务试点工作。试点工作开展五个月以来，商保机构共受理外伤报案1022件，开展床前及实地核查1946余人次，查实拒付案件528件，拒付金额累计105万余元。3 .聚焦民生工程，着力提升医保待遇。一是全面实施全民参保计划。坚持基本医保制度覆盖全民、依法参保、分类保障，厂10月份职工医保应参保人口数51295人，实际参保51295人，参保率100%；城乡居民医保应参保人口数525418人,实际参保520900人，参保率99.14%。二是有效衔接乡村振兴战略。召开巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略培训会，层层培训，覆盖到全部定点医疗机构、各类基层组织
8、及人员，发挥基层一线“前沿哨口”作用。印发*区医保民生实事“集中宣传月”活动方案、喜迎*医保惠民生政策集中宣传月活动方案，推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，进一步加大医保民政策的宣传力度，做到基本医疗、大病保险、医疗救助等医保政策宣传到千家万户。三是扎实开展医保民生工程。印发池州市*区重特大疾病医疗保险和救助工程实施方案，1-10月份，基本医保：参保人员医疗总费用83356万元，报销金额为57379万元。参保受益49万人次（其中：住院报销7.7万人次，住院总费用67802万元，报销金额47470万元；门诊统筹报销24.9万人次，总费用1517万元，报销金额562万元；门诊慢特病报销16.5
9、万人次，总费用12752万元，报销金额9347万元），政策范围内住院报销比例70%；大病保险：基金支付5673万元；城乡医疗救助：发放救助资金899万元。4 .聚焦带量采购，着力推动支付改革。一是推进集采药品及耗材政策落地。严格落实国家、省组织药品耗材集中带量采购工作，ITO月份，区域内公立医疗机构医用耗材采购金额达180余万元，药品采购金额达1250余万元，切实降低医疗服务成本，减轻参保患者医药费用负担。并持续推进集采完成后的医保资金结余留用。二是推进医保支付方式改革。持续推进医保基金总额预算下的按病种付费、适宜病种日间病房等多元复合式支付方式改革，按照深化医改工作要求，积极组织县域医共体城
10、乡居民医保基金按人头付费总额预算管理，完善管理办法,不断提升医保基金支付及保障绩效。三是推进医保电子凭证应用。截止10月底，全区参保人数567772人，医保电子凭证激活434714人，激活率达76.56%。全区334家定点医药机构（不含卫生室数量）医保电子凭证结算率达61.72%,其中，结算应用达到60%以上的有291家。全区7家二级以上医疗机构基本实现全流程场景应用，目前，百信医院医保移动支付项目已完成测试并申报国家局审核通过。5 .聚焦便民利民，着力改进经办服务。一是抓整合。为加强医保服务窗口作风与能力建设提升，今年2月份，对分设两处的医保政务服务窗口进行了整合,设置医保待遇、医保征缴共1
11、2个工位窗口，确保了人员和窗口事项进驻“应进尽进:二是强监管。医疗保障服务中心专门设立窗口服务科，安排工作人员13名，内设科长与副科长各1名，专岗专责负责牵头与管理窗口事务。为进一步加强窗口管理服务，保障服务中心成立了以中心主任为组长，中心相关分管副主任为副组长，每天安排中心班子成员与科室负责人轮流坐守窗口，帮助协调处理窗口事务。三是补短板。针对每月政务中心对区直部门考核结果通报，认真对照业务效率（60%）和服务能力（40%）两个方面综合评分评价，梳理分析“四个维度”和“三个日常”评价事项存在的不足，制定整改方案，责任到人，做到立行立改。6 .聚焦信访维稳，着力化解社会矛盾。一是强化领导，落实
12、责任。成立了以主要领导任组长的信访维稳工作小组，安排专人负责信访工作，出台信访工作制度，严格办事程序，细化办事流程，要求对来信来访、电话咨询及网上信访事件严格依法依规处理，及时回应群众诉求，确保“件件有回音、事事有着落”，着力化解社会矛盾。二是强化宣传，畅通信访渠道。通过加大对医疗保障政策、欺诈骗保行为和举报奖励办法宣传，消除群众疑虑。通过公开监督举报电话，拓宽线索来源，畅通反映途径，方便群众监督。三是加大排查，消除隐患。通过进医院、进药店、进社区、进企业面对面地开展调查走访排查群众诉求和热点问题，做到及时回应解决医保领域存在的突出问题，从源头上消除隐患。ITO月份，共办结信访件2件，市局交办
13、单21件，小微平台投诉1件，市长热线148件，回访结果均为满意。三、存在的问题（一）基金收支压力较大。一是我区职工医保参保人员中退休人员占比较高,达到24.5%,在全市范围居较高水平，基金收入压力较大。二是区域外住院补偿资金增长，转外就医比例逐年增长，一定程度上挤占了基金资源，基金支出压力较大。三是定点医药机构低标准（低指征）住院、过度检查、过度治疗等违规现象仍不同程度存在。（二）城乡居民保费征缴难度较大。外出务工群体较大，在务工地缴纳社保的占比逐年递增，且不能重复参保，参保费用逐年递增，医保缴费征收难度持续加大。截至目前，2022年参保52.09万人，比去年减少近2.8万人。随着城镇化率逐年
14、提高，结合第七次人口普查等因素分析，今后城乡居民参保人数还将会呈现逐年下降的趋势。（三）窗口队伍人员不稳定。医保局窗口现有14名工作人员，承担全区城镇职工和城乡居民医疗保障待遇支付，大病保险、医疗救助待遇支付，离休干部、意外伤害、革命伤残军人医疗保障待遇支付等窗口受理、审核，慢性病证办理等服务工作。窗口工作人员由退役士官、医疗机构派驻、商业经办机构派驻、见习生和长期聘用人员组成，人员流动性较大，不利于窗口提升优质服务。四、2023年工作安排（一）强抓党风廉政建设。持之以恒学习思想，全面贯彻落实党的*会议精神，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，用以武装头脑、指导实践，推动医保工
15、作。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，强抓医保系统党员干部队伍建设。（二）狠抓医保基金监管。持续保持打击欺诈骗保的高压态势。加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。推动医保基金监管体制机制创新，建立行政监管、行业监督和社会监管相结合的三维基金监管体系。建立监督检查常态化机制，建立智能监控为主、线下稽查为辅、第三方监管力量参与的立体式、全方位、无死角的监管模式。健全医疗保障社会监督激励机制，实行定点医药机构分级
16、分类和清单式监管，提高基金监管的针对性、精准性和时效性。（S）统筹推进支付方式改革。进一步完善2022年度区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付整体设计。根据池州市按疾病诊断相关分组付费工作实施方案（池医保发2022l号）文件，在市局统一安排和指导下，积极推进DRG付费方式改革工作。构建住院费用按病种分值付费为主，按床日付费、日间病床、定额付费等医保付费方式并存的复合式医保支付体系。探索医疗服务与药品分开支付，适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。（四）全面落实集中带量采购。认真落实国家、省药品、医用耗材集中采购中标结果。持续扩大药品稳价保供带量采购范围。在省、市统一部署下，探索开展血透类高值医用耗材带量采购。充分利用省级医药集中采购平台，建立药品保供稳价监测机制。（五）健全“三重”保障功能。健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，支持和规范各类补充医疗保险制度，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工
