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1、急性主动脉裂和夹层动脉瘤修补术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉夹层是指主动脉中层在各种原因作用下发生撕裂，形成假腔，血液在假腔中流动，并挤压真腔。主动脉内膜撕裂，血液经裂口流入主动脉壁，使中层从外膜剥离。主动脉夹层撕裂死亡率很高。血柱在主动脉壁内形成假腔。通常从撕裂口向远端伸展，较少向近端延伸。夹层撕裂发生于中层的肌层，可经外膜破裂或返向内膜。假腔可在主动脉的任何部位再进入主动脉真腔。夹层撕裂使主动脉的供血发生障碍，且引起主动脉瓣关闭不全。主动脉破裂通常入心包腔或左侧胸膜腔，可迅速导致死亡。夹层撕裂可起于主动脉的任何部位，但最常见的部位是在升主动脉近端，离主动脉瓣5cm内，和降主动脉胸段左
2、锁骨下动脉开口处下方。夹层撕裂局限于个别动脉如冠状动脉和颈动脉者罕见。多数患者主动脉中层平滑肌和弹力组织有退行性变，有时有囊状变（中层囊状坏死）。最常伴中层退行性变的是高血压，有2/3的病例，且特别以远端夹层撕裂为主。其他包括遗传性结缔组织异常，特别是马方综合征和EhlerSDanlOS综合征；先天性心血管异常如主动脉缩窄、动脉导管未闭、两叶主动脉瓣；动脉粥样硬化；创伤；肉芽肿性动脉炎。动脉插管和心血管手术可引起医源性夹层撕裂。2 .通常的诊断急性主动脉裂。3 .手术规程见表升主动脉降主动脉体位仰卧位侧卧位，左侧在上切口正中开胸左侧开胸特殊考虑全部的血流动力学监测，为低循环、深低温、巴比妥类和
3、类固醇的应用做准备；TEEDLT,CPB,TEE腰部引流管术毕考虑从手术室转至ICU,带管2472h单腔管取代双腔管手术时间阻断：3050Inin停循环：2030minCPB：60IOomin总共：35h阻断：3060min停循环：2030IninCPB：3560min总共：35hEBL400800ml600-800ml术后护理ICUl2d,带管ICUl2d,带管病死率10%25%10%25%并发症出血呼吸功能不全脑血管意外截瘫脑血管意外MI疼痛评分710分910分（二）患病人群特征1 .年龄40-70岁。2 .男：女3：2o3 .发病率l100000o4 .病因退行性的主动脉疾病。5 .相关
4、因素HTN,继发主动脉瓣反流，二叶主动脉瓣，马方综合征。(三)麻醉要点1 .术前准备症状和体征通常是突然发生并取决于病变的部位和特殊的受累器官。最初的治疗包括用抗高血压药物控制血压、用B受体阻滞药降低收缩力。准备实施胸廓切开术的患者在手术前夜需要放置胸部硬膜外导管。(1)呼吸系统：由于慢性的动脉瘤膨胀所致喉返神经麻痹。气管或左主支气管受压导致插管困难、肺不张；咯血继发于动脉瘤破裂进入肺；血胸导致氧合受限，胸内压升高造成静脉回流减少，特别是间歇正压通气时。(2)心血管系统：主动脉裂会导致周围血管搏动减弱或消失，这会影响动脉内监测和中心静脉通路的放置部位。疼痛和焦虑会导致高血压，而病变破裂或渗漏会
5、导致血压下降和休克。(3)消化系统：肠和肝血供减少会引起内脏缺血，引起代谢性酸中毒或肝功能减退。(4)肾功能：在主动脉裂、休克和心力衰竭中，肾衰竭继发于肾动脉受累。(5)血液系统：凝血病可能继发于肝功能受累或大量出血。(6)实验室检查：动脉瘤的放射学评价。(7)术前用药：焦虑和疼痛会引起HTN并增加动脉瘤破裂的风险。处理：吗啡O.lmgkg,静脉注射；咪达嗖仑0.0250.lmgkg,静脉注射。急症手术饱胃的措施：甲氧氯普胺IOmg,静脉注射；雷尼替丁50mg,静脉注射；枸橡檬酸钠30ml,口服。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉。对于这种手术来说，麻醉的目的：保护心肌、肾、肺、中枢神经系
6、统及内脏器官的功能；保持足够的血管内容量，使心排血量不会减少；控制血压，使越过动脉瘤的跨壁压不会升高，这种升高会增加动脉瘤破裂的危险；为其他器官提供良好的灌注。诱导：用中等剂量的镇痛药(芬太尼1015gkg或舒芬太尼12ugkg)联合异丙酚(l2mgkg)来防止喉镜检查和气管插管反应引起的高血压。艾司洛尔100500Ug/kg超过Imin或通过局部喷雾或1.5mgkg的静脉剂量给予利多卡因也会降低气管插管的心血管反应。必须使用双枪管，用纤维支气管镜来检验双枪管的位置。维持：通常用咪达嗖仑(100g/kg)镇静、低流量挥发性麻醉药或联合以上药物。当有硬膜外导管时，舒芬太尼负荷剂量2550g/kg
7、,追加剂量4-6gkg可以提供充分的辅助镇痛。在血流动力学不稳定的患者中，东葭若碱400Ug可以产生遗忘作用。维持心排血量并控制血压于术前水平。当阻断主动脉、继发出血及有并存疾病时，这些患者会具有增高的血流动力学的可变性。手术切口大导致患者保温困难。深低温停循环技术主要用于复杂的主动脉弓手术。常用的插管为股静脉-股动脉插管。停循环期间脑的灌注中断。目前认为4560min是相对安全的。部分医疗中心采用氧合的冷血进行无名动脉顺灌或颈内静脉逆灌的方式增加脑氧合。虽然理论上所有主动脉手术均能通过此方式完成，但临床上应权衡利弊进行选择。苏醒：转运患者到ICU,镇静，术后继发面部、口和呼吸道水肿需保留双枪管，机械通气2472h。(2)血液和液体需要量：预计大量出血。开放12路静脉，所有液体加温，细胞回收器，备血68U悬浮红细胞。(3)监测：常规监测+使用有创监测手段，放置肺动脉漂浮导管，经食管超声，主动脉弓或升主动脉受损时EEG,将主动脉受损时EEG/SSEP(体感诱发电位)/MEP(动作诱发电位)。(4)体位：右腋窝外展，受压点加垫，眼保护。3 .术后恢复(1)并发症：出血、继发于脑或脊髓缺血的神经缺陷、凝血紊乱、肾衰竭。(2)疼痛治疗：在确定神经和凝血状态正常后放置硬膜外导管。(3)辅助检查：ECG.超声心动图、电解质、ABG.凝血全项、CXRo
