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1、急性心力衰竭的急救治疗措施一、急性左心衰竭急性左心衰竭(acuteleftheartfailure)是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降,从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心脏停搏。【诊断提示】(1)有急性弥漫性心肌损害(如心肌梗死、心肌炎等)、急性左室后负荷增高(如高血压危象、急进型恶性高血压、严重主动脉瓣狭窄等)、急性左室前负荷增高(如乳头肌功能不全、乳头肌断裂、主动脉瓣关闭不全、静脉补液过多过快等)及各种快速性心律失常的病史和临床表现。(2)有急性
2、肺水肿表现，如突然胸闷、气急、端坐呼吸、面色苍白、口唇发劣、阵咳、咯出大量粉红色泡沫痰、严重时咯血，听诊两肺有广泛湿啰音和哮鸣音；X线检查可见以肺门为中心的蝴蝶状阴影。(3)伴发心源性休克时有烦躁、出汗、发劣、四肢发凉、心率快、血压下降、尿量减少。(4)可有心源性昏厥(因心排血量急剧减少所致的急性脑缺血)、一过性黑朦、短暂意识丧失，晕厥持续数秒钟可有四肢抽搐、呼吸暂停、发缙等表现，称为阿-斯综合征。(5)血流动力学监测，左室舒张末期压力增高，肺毛细血管楔压(PCWP)增高，心脏指数(CI)下降。当PCWP18mmHg,CIO.65）o臂-肺循环时间8s。【治疗措施】急性右心衰竭的治疗主要在于原
3、发病的治疗，以及维持心脏正常负荷，稳定血流动力学状况和增强心肌收缩力等。1.休息除限制体力活动和水钠摄入外，要注意精神休息,消除紧张焦虑状态，必要时给予镇静安眠药物；适当地变更体位和进行肢体活动。2,吸氧一般采用鼻塞吸氧，2-4Lmin,发劣严重或大面积肺梗死时可8Lmin,或采用正压给氧。3 .强心药的应用快速型室上性心律失常和各种心肌炎所致的心力衰竭及慢性充血性心力衰竭，可应用洋地黄类强心药(用法、用量及注意事项参见洋地黄疗法)。4 .非洋地黄类强心药(1)多巴酚丁胺：因选择性地作用于B受体而使心肌收缩力加强，心排血量增加，且不影响心率、心律及心肌梗死范围，故用于心肌梗死引起的心力衰竭而血
4、压正常的患者,有效而且安全。用法：多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖溶液100nII内静滴，5IoUg/(kgmin),Id总量40120mg0(2)氨联叱唳酮(氨力农)：增强心肌收缩力而无心率、心律和血压的影响。一般0.54mgkg,静滴，滴速610g/(kgmin),或口服100200mg,3次/d。(3)对羟苯心安：能加强心肌收缩而无收缩周围血管和导致心律失常的不良反应。适应于急性心肌梗死和革兰阴性杆菌性休克所致的低排血量心力衰竭。用75225gkg静注，或15g/(kgmin)静滴，也可30200mgd分次口服。5 .利尿药的应用明显的水钠潴留和心脏前负荷过重者，应及时选用利尿药物。如吠
5、塞米2040mg或依他尼酸2550mg静注，12次/d。利尿后注意补钾，或同时服用螺内酯2040mg,3次/d。6 .选用血管扩张药参阅急性左心衰竭的治疗措施。7 .糖皮质激素的应用氢化可的松100300g或地塞米松102(g缓慢静滴。必要时46h可重复使用上述半量。8 .病因治疗如抗心律失常治疗、抗甲状腺功能亢进治疗、抗风湿治疗及肺梗死的溶栓治疗和肝素治疗等。同时应消除疲劳、感染和情绪激动等心力衰竭的诱发因素。三、难治性心衰【诊断提示】难治性心力衰竭是指各种原因引起的心力衰竭，虽经休息、限盐、强心、利尿、扩血管及抗感染等治疗后，心衰症状仍不能有效改善甚或加重者。【治疗措施】(1)硝酸甘油l5
6、mg或多巴酚丁胺4080mg,或毛花音CO.l02mg,加入5%葡萄糖溶液或生理盐水25Oml中，缓慢静脉滴注。亦可加用生脉注射液60ml,溶入5%葡萄糖溶液(合并糖尿病者用生理盐水)250ml中静滴，35h滴完，1次d,IOd为1个疗程。(2)生脉注射液由红参、麦冬、五味子等精制而成，具有降低乳酸含量，改善组织缺氧和能量代谢、保护毛细血管内皮细胞，减轻线粒体损伤，并有增加心搏量和射血分数,减慢心率，增强心肌功能作用；麦冬可稳定细胞膜和具有心肌正性肌力作用；五味子有助于心脏活动，起强心作用。用生脉注射液后，左室再搏量增加，外周阻力降低，减少心肌耗氧量，从而改善心功能，尤其是对洋地黄耐受差，血压
7、偏低，合并电解质紊乱者更为适宜。(3)充分休息：不仅要做到体力休息，而且要充分的脑力休息，因“用脑太多”同样可以增加心脏负荷。(4)充分限制水、盐摄入。(5)避免利尿过度，禁忌快速大量利尿。(6)酌情使用血管扩张药。因应用血管扩张药后可以影响心肌收缩力、肾功能和脏器灌注。四、洋地黄疗法【药理作用】1 .正性肌力作用增强心肌收缩力。2 .负性频率作用减慢心率。3 .正性自律作用容易引起异位心律。4 .负性传导作用抑制房室传导。5 .对静脉和动脉均有收缩作用【适应证】(1)充血性心力衰竭。(2)快速性室上性心动过速、心房扑动与心房颤动。【禁忌证】(1)洋地黄中毒或过量者。(2)严重的低钾血症。(3
8、)肥厚型梗阻型心肌病。(4)预激综合征伴心房扑动或心房纤颤时。(5)病态窦房结综合征或重度房室传导阻滞者。(6)急性心肌梗死最初72h内应尽量避免使用，确需使用时应谨慎小剂量应用。(7)与钙剂合用。【用药原则】(1)心力衰竭严重、心肌损害明显，宜选择作用快、体内贮积时间短、排泄快的地高辛、毛花昔C或毒毛花苔K类洋地黄制剂。(2)心力衰竭时心率在120次min以上，并伴有心律失常者，选用毛花昔C为宜；心率在110次min以下，心律规则者，以毒毛花昔K为优选。(3)重症心力衰竭急性期，宜选用洋地黄注射剂；慢性充血性心力衰竭和用于维持治疗量，宜选用口服制剂。(4)伴有严重肝功能不良和心力衰竭者，宜选
9、用地高辛类制剂；肾功能不良者宜选用洋地黄毒苗类制剂。(5)对近2周内应用过洋地黄制剂、病情紧急而需试验性给药时，可用小剂量毛花昔C或地高辛，不用毒毛花苔K或洋地黄毒昔。【给药途径】1.负荷量速给法(快速洋地黄化法)主要用于室上性心动过速或首次急性心力衰竭且2周内未用过洋地黄制剂者。(1)毛花昔C0.4mg加入5%葡萄糖溶液IOml内缓慢静注，如无效，24h再给0.2mg。(2)毒毛花苔KO.25mg加入5%葡萄糖溶液20ml中缓慢静注,24h酌情再给予0.125025mg(3)地高辛0.25mg加入10%葡萄糖溶液IOml内缓慢静注；或地高辛气雾剂025mg口腔喷雾，以后根据病情及血药浓度改为口服维持。2.维持量法心衰患者经选用以上治疗达到洋地黄化后，则应改为维持剂量。通常应用作用较快、排泄快、半衰期短的地高辛做维持量疗法，每日0.125025mg,分12次口服。【洋地黄化指标】(1)全身症状好转，心慌、气短较前
