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1、急诊医学科手部创伤与断肢（指）再植疾病诊疗技术手部的结构复杂而精细，因此手部损伤多为综合性损伤,常包括皮肤、肌腱、血管、神经及骨骼等多个部分损伤，严重者可能出现完全或不完全性断指、断掌及断腕等。手是人体日常活动中使用频率最高的器官之一，人的双手具有灵巧、复杂的功能，手外伤患者手术后，手的功能恢复情况是评价手术是否成功的重要标志。手外伤的急症处理是手外科处理的关键，手外伤的急诊处理目标是早期清创，控制感染，保留和修复重要组织，妥善固定骨折与脱位，肌腱、神经、血管争取一期愈合，为手的功能锻炼创造条件，尽最大限度恢复手部功能。一、损伤原因（一）刺伤手部软组织被尖锐物体刺入所导致的损伤，如钉、针、竹尖
2、、小木片或玻璃碎片等刺伤，特点是进口小，损伤深，可污染及伤及深部组织，易导致异物存留及深部组织感染。（二）锐器切割伤手被锐利物体切割所导致的损伤，常见原因有刀、玻璃、罐头盒、切纸机、电锯伤或木工刨刀等，特点是伤口整齐，污染较轻，深浅不一。常造成肌腱、神经、血管切断，严重者导致指端缺损、断指或断肢。（三）挤压伤手或手指被重物压榨或机械挤压所造成的损伤，如铁锤、石块或门窗缝等可对手掌造成挤压伤，机械滚轮、压型机、电扇、搅拌机、压面机及车辆等可对手造成重度挤压伤，严重者可能导致皮肤撕裂或撕脱性损伤，损伤严重，多并发骨骼和血管神经损伤。（四）碾压伤及撕脱伤手卷入机器的滚轴、绞片之间或车轮下时，由于外力
3、的作用皮肤及皮下组织从深筋膜深面或浅面强行剥脱，同时伴有不同程度软组织碾挫伤，常发生手指、手掌、手背甚至全手皮肤脱套状撕脱。皮肤远端虽然可能仍与手指相连，但血供多已经破坏中断，皮肤本身也有碾压挫伤，撕脱皮肤大多已失去活力，常导致大片皮肤坏死或感染。多需各种皮瓣手术修复。（五）咬伤咬伤多带有毒力较强的细菌或特异性细菌感染，一般不能缝合伤口。包括人咬伤和动物咬伤。（六）火器伤子弹、炸药、爆竹等爆炸所致，多有严重的软组织损伤和粉碎性骨折，伤口内外有弹片、泥土等异物存留，污染严重。二、检查与诊断手部损伤大多数是复合性的，可能有手部皮肤、骨骼、肌腱、神经、血管及其他部位的损伤。需详细询问病史，包括受伤时
4、间、原因、处理方式及出血量等，多数手外伤从受伤机制可以对损伤的程度及部位做出初步判断。一般手外伤很少引起严重的全身症状，但有时可能并发身体其他部位损伤，所以检查时应先检查患者的全身情况，特别应注意检查可能危及患者生命的重要部位或脏器的损伤。（一）皮肤损伤的检查皮肤的检查应注意伤口的大小、方向与部位，有无缺损,并判断皮肤或皮瓣的活力。根据伤口的部位和性质可以初步推断皮下各种组织如肌腱、血管神经损伤的可能性。根据皮肤缺损的部位和范围大小可以判断能否直接缝合，直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮，采用何种方法植皮等。皮肤活力的判断方法损伤的性质是影响皮肤活力的重要因素。如切割伤皮肤活力较好，易
5、于存活。碾压伤尤其是撕脱伤可导致皮肤与皮下组织潜行分离，皮肤下血管广泛断裂，皮肤表面结构可能完整，但皮肤血液循环已中断，严重影响皮肤存活。1.皮肤的颜色与温度如与周围皮肤颜色、温度一致则活力正常。如损伤局部呈苍白、青紫或变黑，皮温冰凉，表示活力不良。2 .毛细血管回流试验按压皮肤时皮肤颜色变白，松开手指后皮色很快恢复红润者表示活力良好。松手后皮色恢复缓慢或者不恢复者代表活力不良或无活力。3 .皮瓣的活力判断皮瓣是指具有血液循环的皮肤及其皮下脂肪组织与基底部深筋膜或肌肉层分离所形成的结构。一般宽蒂舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好。窄蒂舌状皮瓣、分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力较差，易发生尖端坏死
6、。一般蒂在肢体近侧的顺行皮瓣活力优于蒂在远端的逆行皮瓣。4 .皮肤边缘的出血情况修剪皮缘时有点状鲜血流出表示皮肤活力良好，如皮肤边缘不出血或流出少量暗紫色血液代表其血供不佳，活力差。（二）肌腱损伤的检查肌腱断裂主要表现为手的休息体位改变及手指活动受限。手处于休息体位时，如屈指肌腱断裂时手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则手指屈曲角度加大。肌腱断裂时，该手指的主动屈伸功能丧失，还会出现一些典型畸形。1.屈肌腱检查方法检查2-5指深屈肌腱时，固定伤指中节指骨，让患者主动屈曲远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断裂。固定伤指外其他手指，让患者主动屈指,若远侧、近侧指间关节均不能屈曲，该手指处于伸直状态
7、则为指深、浅屈肌腱均断裂。检查拇长屈肌腱时固定拇指近节指骨，让患者主动屈曲拇指指间关节，拇长屈肌腱断裂时拇指指间关节不能屈曲。应注意蚓状肌和骨间肌也有屈掌指关节的作用，即使指深浅屈肌腱均断裂时，也不影响掌指关节屈曲。2 .伸肌腱检查方法手背的伸肌腱断裂，不能伸直掌指关节，近节指骨背侧指伸肌腱断裂，近侧指间关节屈曲畸形,中节指骨背侧指伸肌腱断裂，不能伸直远侧指间关节，呈“锤状指”畸形。拇长伸肌腱断裂，则不能伸直拇指指间关节。(三)神经损伤的检查手部的运动与感觉功能，分别来自臂丛神经发出的正中神经、槐神经及尺神经。支配手腕和手指活动的肌肉及其神经分布均位于前臂近端，所以手外伤所致的神经损伤主要表现
8、在手部感觉功能异常及手固有肌功能障碍。1.正中神经正中神经损伤主要表现在手外侧肌群功能障碍，对掌功能丧失及拇指、示指捏物障碍。掌心及梯侧三个半手指掌面及其中远节指背皮肤感觉障碍。3 .梯神经腕部以下梯神经无运动支，槐神经损伤表现为手背椀侧及椀侧两个半手指近节背侧皮肤感觉障碍。虎口附近皮肤感觉仅由椀神经支配。4 .尺神经尺神经感觉支主要支配手掌及手背尺侧半及尺侧一个半指掌侧及背侧感觉。运动支主要支配骨间肌、小鱼际肌、拇收肌及尺侧两个蚓状肌。尺神经损伤主要表现为手指伸直位不能内收与外展，夹纸试验阳性，将一张纸放于两指之间，嘱患者用力夹紧，能轻易将纸抽出者为阳性。拇收肌无力，froment试验阳性，
9、让患者用拇指与食指伸直后对指夹紧，拇指指间关节屈曲，拇指远节不能伸直为阳性。骨间肌及蚓状肌麻痹导致不能同时屈掌指关节伸指间关节。（四）血管损伤的检查手部组织血供丰富，有椀动脉、尺动脉双重供血，梯尺动脉通过掌深弓、掌浅弓相互沟通，有丰富的侧支循环，所以槎动脉尺动脉单独损伤很少引起手部血液循环障碍。Alien试验可以检查尺动脉、槎动脉通畅及两者吻合情况。方法为让患者用力握拳，将血液驱至前臂，检查者用双手拇指用力按压腕部尺椀动脉，不让血液通过，让患者松开手指，此时手部苍白缺血。然后放开压迫的尺动脉，则全手迅速由尺侧向楼侧变红。重复上述实验然后放开压迫的椀动脉，全手迅速由槎侧向尺侧变红。若放开尺动脉或
10、椀动脉后手部仍苍白，表示该段动脉断裂或栓塞。（五）骨与关节损伤的检查局部肿胀、疼痛、功能障碍者应怀疑有骨关节损伤。如手指明显短缩、旋转、成角、侧偏畸形或异常活动者可确诊为骨折或脱位。X线片检查能明确诊断，一般需照正位及斜位片，必要时加照侧位片。三、开放性手部损伤的处理（一）现场急救手外伤以开放性损伤居多，类型复杂，组织损伤重，现场急救目的是止血，减少伤口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。1 .止血局部加压包扎是手外伤时最简单有效的止血方法。即使尺槎动脉损伤，加压包扎一般也能达到止血的目的。一般不需使用止血带。2 .包扎用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，防止创口进一步污染。创口内不要涂抹药水或
11、撒敷消炎药粉。3 .局部固定转运过程中无论伤手是否骨折均应适当加以固定，以减轻疼痛，避免组织损伤进一步加重。固定范围应超过腕关节。（二）初期外科处理原则早期彻底清创，防止伤口感染，根据伤情及受伤时间尽量保留和修复损伤组织，最大限度地保留手的功能。1.早期彻底清创清创的目的是清除异物，彻底切除被污染和遭受严重破坏失去活力的组织，使污染伤口变为清洁伤口，避免感染，争取达到一期愈合。清创要在伤后68h内进行，清创越早，感染机会越少，效果越好。清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行。单指外伤及手部较小伤口可用指根神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉。损伤广泛、伤口较大，累及手掌手背或多指损伤时可做腕部神经阻滞
12、或臂丛麻醉。清创时首先要做好伤口的清洗，是预防感染的第一步。遵循清创术的原则由外到里、由浅到深按解剖层次有计划地清创。创缘皮肤尤其手掌和手指处皮肤不宜修剪过多，避免缝合时张力过大。深部组织清创时，既要保证清创彻底，又要尽可能保留肌腱、神经及血管等重要组织。2 .正确处理深部组织损伤清创应尽可能恢复深部重要组织如肌腱、神经、血管及骨关节的连续性，以便尽早恢复手部功能。如创口污染严重，组织损伤广泛，伤后时间超过12h或缺乏必要的手术条件，可仅做清创后闭合创口，待创口愈合后二期修复。但骨折与脱位一般需立即复位固定，为软组织修复和功能恢复创造条件。影响手部血运的血管损伤也应立即修复。（1）手部的骨折与
13、脱位：治疗目的是保持和恢复关节活动功能。治疗原则是早期准确的复位和牢固的固定，闭合创口防止感染引起关节功能障碍，早期功能锻炼防止关节僵直。无论伤口情况和损伤的程度，骨折与关节脱位均应早期处理。关节脱位复位后应注意关节侧副韧带和关节囊的修复。掌骨及指骨骨折应立即手术复位，一般用克氏针交叉或斜形固定，克氏针固定时不能用单针超临近关节髓内固定，因可能损伤关节，不利于早期功能锻炼，且固定不良，可能引起旋转移位。末节指骨粗隆骨折，多系挤压伤或重物砸伤所致，一般对手指功能影响不大，无须进行固定。如伴有指甲下血肿或指甲甲床分离，可行指甲钻孔引流或拔甲术处理。（2）肌腱损伤：肌腱是手部活动的传动装置，具有良好
14、的滑动功能，肌腱损伤将导致手部严重的功能障碍，须尽量修复。肌腱损伤后一般争取一期修复，如果损伤超过24h,污染重或者已经感染，火器伤、咬伤及有较大缺损者不宜一期修复。一般可34周后延迟一期或二期修复。在鞘管区比较整齐的切割伤，修复肌腱时应争取同时修复腱鞘。修复后的肌腱应置于健康组织，不可置于瘢痕组织中或贴于骨面。肌腱表面应有良好的皮肤覆盖，不可在肌腱表面游离植皮。肌腱修复后应在无张力位外固定34周。肌腱愈合后要进行早期功能锻炼，防止肌腱粘连，改善手指功能。肌腱缝合方法很多，如双十字缝合法、BUnnel法、编制缝合法、钢丝抽出缝合法、KeSSler缝合法、KIeinert缝合法、Beker缝合法
15、及田岛缝合法等。缝合方法的选择主要根据肌腱损伤的情况及术者的习惯及熟练程度。显微外科缝合方法断端对合好，对肌腱供血影响小，有利于肌腱愈合剂减少粘连，治疗效果较好。当肌腱损伤修复后严重粘连影响手部活动，通过一段时间功能锻炼不能改善时，应考虑行肌腱松解术。一般在肌腱修复后46个月、肌腱移植后58个月为宜。松解前要求各关节被动活动基本正常，肌腱表面有良好的皮肤覆盖。术中松解要彻底，分离肌腱与周围软组织的粘连，切除肌腱床瘢痕组织。肌腱松解后不用外固定，次日开始进行主动或被动功能锻炼及物理治疗。(3)神经损伤：神经损伤修复越早效果越好，应尽量清创时一期修复。一般需应用显微外科技术修复。如果创伤污染重，受
16、伤时间长，神经缺损多或缺乏神经修复技术条件时，可将两断端外膜固定于周围软组织，防止神经退缩，记录神经损伤情况，待伤口愈合、患者一般情况稳定后二期修复。(4)血管损伤：手部组织有楼动脉、尺动脉双重供血，二者通过掌深弓、掌浅弓相互吻合，形成丰富的侧支循环，所以单根手部血管损伤一般不会引起组织缺血坏死。3 .术后处理(1)手部开放性损伤术后常规注射破伤风抗毒素1500U,注射前须做皮肤过敏试验，阳性者脱敏注射或注射破伤风免疫球蛋白。伤口污染明显者应用抗生素预防感染。(2)包扎伤口时各指指缝间需填塞敷料将手指分开，避免汗液或分泌物浸泡皮肤发生糜烂。术后患肢应高于心脏,促进静脉回流，减轻局部肿胀。(3)并发血管、神经、肌腱及骨折脱位者，术后患肢须石膏制动于手的功能位，手的功能位是手能够保持和发挥最大功能的体位。表现为腕关节背身20。25。，轻度尺偏，拇指处于对掌位，其
