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1、急诊高渗性非酮性糖尿病昏迷诊疗常规高渗性非酮性糖尿病昏迷(hyperSomolanonkatoticdia-beticcoma)是糖尿病急性重症并发症的另一特殊类型。又称高渗性昏迷。本症起病隐袭,病情凶险，病死率高(50%以上)。发病率占糖尿病的L5%2%o血糖异常增高，多超过33mmolL(600mgdl)o常见56.Ommol/L(1000mgdl)以上，从而造成血液高渗、利尿失水。血浆酮体一般不高，或仅轻度增高，起病多有诱因。【诊断标准】1.病史本症多见于50岁以上中老年人，男女相当，半数以上发病前未被诊断为糖尿病。有糖尿病史者亦属轻症非胰岛依赖型。2.临床表现(1)起病隐袭，相对缓慢，
2、先以烦渴多饮、多尿、恶心厌食、疲倦乏力、头痛嗜睡表现，持续数日，随病情发展神经系统症状成为突出表现如定向障碍、幻觉、单一的脑神经损害、局限性癫痛或全身性癫痛、单瘫或偏瘫，也可酷似蛛网膜下腔出血，终致昏迷。临床常误诊为脑血管意外，当失水和高渗状态改善后上述症状可完全消失。(2)失水：明显的失水为本症的特征。重症病例失水可达体重的15%以上，表现为皮肤弹性降低、眼球凹陷、眼压降低、口唇干裂、脉搏细速、血压下降。(3)多有诱因：如感染、手术应激、心肌梗死、脑血管意外、应用利尿药、糖皮质激素、输注葡萄糖液、进食大量含糖食物等。3.实验室检查(1)血白细胞明显增多，(1730)义1。9/L,核左移，但未
3、必有明显感染灶。(2)尿酮体多呈阴性，少数弱阳性，个别呈强阳性并酸中毒称混合型。(3)血糖明显升高阴性,超过33mmolL(600mgdl),常见为56.0mmolL(1000mgdl)以上,可达168.0mmolL(3000mgdl)或更高。(4)血钠大多高于15OnlnIo1/L,也可见正常。血钾可升高、正常甚至降低。(5)血浆有效渗透压32OmmoI/L。(6)血尿素氮或非蛋白氮可轻度增高，与失水及休克程度成正比。(7)血浆二氧化碳结合力稍下降、多数在11.2313.47mmolL25%30%(Vol)。(8)脑脊液血糖明显升高，超过28mmolL(500mgdl)o【治疗原则】高渗性昏
4、迷治疗原则与酮症酸中毒相似，主要有以下几点措施。1.尽快输液纠正失水及血容量不足。失水、血容量不足是本症一系列临床表现的病理生理基础，故纠正失水宜较酮症酸中毒更积极一些。可按体重10%15%估计给液量，除非合并有心功能不全，一般均应快速输注。前4h输入液量的1/3,12h内输补液量的一半加尿量，余下1/2在以后的12h内输完。如血压正常，血钠155mmolL,可先用0.45%低渗盐水，但不宜太多，先输100Oml后视血钠含量酌情决定，血浆渗透压V320mmolL时改为等渗溶液。低渗溶液输入太快应注意脑水肿并发症。血压低者宜采用生理盐水。2 .胰岛素的应用本症对胰岛素可能较酮症酸中毒敏感，所需胰
5、岛素用量较少。仍主张以小剂量持续滴注。每小时56Uo如血压偏低，首剂可给1420U静脉推注。血糖下降至13.916.6mmolL(250-300mgdl),改用5%葡萄糖注射液加胰岛素68U维持，方法与酮症酸中毒相同。3 .碱性药物的应用与电解质补充本症一般无需使用碱性药物。如二氧化碳结合力VlL23mmolL,可酌情给5%碳酸氢钠注射液200-400ml静脉滴注。虽然血钾可能正常，但体内总体钾含量减少。经充分补液和使用胰岛素后，血浆将下降。治疗开始后2h即应予补钾。原则也与酮症酸中毒同。应密切注意治疗过程中由于输液太快、太多及血糖下降太快，造成脑细胞从脱水转为脑水肿的可能。其发生机制可能由于
6、长时间组织缺氧，细胞内外渗透压持续不平衡，血浆高渗状态的骤然下降，水分向细胞内转移而造成，此时患者意识障碍加深或一度好转后又昏迷。应及时采用脑细胞脱水药如甘露醇、地塞米松静脉滴注。4 .积极治疗诱发病，去除诱因选用恰当的抗生素预防和治疗感染。防止心力衰竭，肾衰竭。二氧化碳结合力V11.23mmolL25%(Vol)时,应注意乳酸性酸中毒的可能。冠状动脉急性闭塞引起所供应心肌坏死，多因在冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成引起，其他病因还有冠状动脉痉挛、栓塞等。【诊断标准】1.病史约2/3病人发病前有心绞痛病史，相当多病人首发症状即为心肌梗死。5 .临床表现剧烈心绞痛，持续时间超过30min,含服硝酸
7、甘油不缓解。约1/5病人胸痛不明显或无胸痛。其他症状：心悸，胸闷，气短，多汗，晕厥及猝死等。有些患者可合并心功能不全或各种心律失常。6 .心电图相对应导联高尖T波ST段抬高，T波倒置及病理性Q波，非Q波心肌梗死患者，ST段可不抬高。7 .心肌酶肌K-MB,TNI及TNT等)动态性升高2倍以上,大多在起病36h开始，2448h达高峰，持续数天。若症状、心电图及心肌酶3项中，有2项呈典型动态变化便可诊断。【治疗原则】1.一般治疗(I)持续心电及血压监护，吸氧，开放液路，备好除颤器等心肺复苏抢救器械及药品。(2)若无禁忌证如低血压等可静脉滴注硝酸甘油15gmin,每510分钟增加510gmin,至满
8、意剂量。(3)可合用镇静、止痛药物。2,溶栓疗法适用于ST段抬高，发病12h内的患者，不适用于各种出血及有出血危险性患者。常用尿激酶150万200万U或链激酶150万U,加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100inI内静脉滴注0.5lh。也可用组织型纤溶酶原激活剂(tPA)8mg静脉注射，之后以42mg静脉滴注90min。3 .急诊经皮冠状动脉血管内成形术(PTCA)或搭桥术(CABG)用于溶栓禁忌，失败或心源性休克。条件好的单位对合适病人可首选直接PTCA治疗12h内的急性心肌梗死。4 .药物治疗(1)阿司匹林150mgd,溶栓或PTCA前即可嚼服150300mgo(2)溶栓后12h肝素钙皮下注射(7500U12h)或低分子肝素，共57d。tPA用药前，肝素500OU静脉注射，溶栓后静脉滴注肝素8001200Ud,共48h,监测ACTaPTT,使增长值在1.52.5倍,然后继用肝素钙皮下注射57d。(3)尽早用B受体阻断药，剂量个体化，将心率及血压维持至理想水平，长期应用。(4)口服他汀类调酯药。(5)选用血管紧张素转化酶抑制(ACEl)类药物。5 .并发症治疗治疗心源性休克，急性肺水肿及各种较严重的心律失常。6 .控制各种危险因素高血压，高血脂，糖尿病及吸烟等。
