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1、医患沟通的互动实践及影响因素一基于某三甲医院医生视角的分析摘要医患沟通是建立医患信任、提高医疗质量的有效途径。人际语境下沟通风格、自我认知、语言能力等特质型预置因素和沟通目标、患者感知、关系感知、沟通策略、情感状态等情境型感知因素共同影响医生的沟通方式与策略选择。在我国医疗生态下，门诊和住院沟通生态存在差异，患者性格感知和医生沟通风格分别是门诊和病房沟通的关键影响因素，风险防御和沟通场域则是影响我国医生沟通的新因素。疫情防控推动了线上医疗发展，不同类型的线上医疗平台（诊疗、科普和联络）影响着医生线上医疗实践中的患者类型、沟通目的与策略选择。医患沟通及影响因素研究为发现沟通问题，优化沟通效能，推
2、动医患信任和医患关系建设提供参考。一、研究背景医患之间的良好沟通被视为医生与患者之间建立积极关系的核心要素。据调查，临床医疗纠纷70%以上源自医患交流不足或沟通不当，进而导致信任感下降而发生误解和矛盾。分析中美医患对话的一项研究发现，医患纠纷的根本原因是沟通不畅造成的关系对立，并且“医方”是沟通问题的主要责任方。因此，沟通是促进医患双方相互理解尊重的过程，也是减少医疗纠纷、提高医疗质量、改善医患关系的有效途径。医患沟通互动和效果受到不同因素的影响，讨论沟通的影响因素能为优化医患沟通提供更有针对性的依据。医患沟通及其影响因素是医学社会学和健康传播共同关注的议题，相关研究通常从医生与患者维度分别开
3、展，医生作为研究对象的医患沟通经验研究相对较少。基于上述背景，本文尝试从医生视角考察医患沟通，探讨医生的沟通方式与互动策略受到哪些因素影响，对于提升医方的沟通能力，进而优化医患沟通效能具有迫切的现实意义。二、研究回顾与研究问题(一)医患沟通的人际语境影响因素医生和患者的沟通实践是一种医患互动的传播生态体系，医患沟通过程被系统中不同语境的各类因素共同影响，人际语境、组织语境、媒体语境、制度语境和文化语境因素共同作用形成不同的医患沟通形态和模式，其中人际语境聚焦沟通主体的人际传播过程，关注医生和患者的沟通互动如何受到双方属性特质与沟通策略的影响，人际语境因素对沟通互动过程的影响最为直接和显著。人际
4、语境影响因素包含预置因素(predisposinginfluences)和感知因素(COgnitiVe-affectiveinfluences)两种类型。预置因素关注医生和患者的属性特质如何影响沟通，主要包括沟通风格、自我认知和语言能力三种因素。感知因素聚焦具体沟通情境，关注医患双方实际沟通互动过程的影响因素，主要包括沟通目的、沟通对象、关系感知、沟通策略及情感状态五种因素。医患沟通实践是在预置因素和感知因素共同影响作用下的人际互动过程。(-)预置因素研究：属性特质如何影响医患沟通预置影响因素探讨个体属性和特质对医患沟通的影响。人际沟通方式不仅与年龄、性别、教育水平、社会地位等属性相关，也与医
5、患双方的自我认知、个性特征、语言能力等个体特质相关。针对医生的预置影响因素研究主要分析医生的性别、职级、专科、观念和语言能力如何影响医生与患者的沟通。文献回顾表明，性别影响医生的医患沟通态度、表达和整体沟通能力，女医生表现普遍优于男医生。职级和专科同样影响沟通，医生的沟通能力与职级资历关系密切，不同专科的医生在医患沟通中表现出不同特点，例如，儿科沟通存在患儿难以准确表达、家长容易焦虑等困难，儿科医生不仅要与家长充分沟通，还要关注儿童的心理特点与接受能力，尊重并取得患儿信任。自我认知和观念差异影响医生的沟通方式与沟通风格，更加认同心理治愈作用的医生往往使用更多开放式提问，并给予患者更多正反馈。语
6、言与非语言能力在医患沟通中同样发挥着重要作用，医生通过语言交流解释病情，同时辅以肢体语言、面部表情、图示讲解等方式帮助患者理解专业信息。医生在问诊过程中用词不当，或者使用书面词、专业术语、简称等表达方式容易导致医患沟通出现障碍。活跃友好的医生会有更丰富的面部表情和积极的情感状态，与患者互动中更多使用风趣的语言，双方的交流过程更加轻松。（三）感知因素研究：互动情境如何影响医患沟通医患实际沟通实践是具体情境下的动态互动，双方在沟通过程中感知沟通对象和互动情境，进而采取相应的沟通方式和策略。感知影响因素聚焦实际沟通情境，探讨医生在实际沟通互动中的影响因素。在与患者的沟通过程中，医生采取什么样的沟通模
7、式和策略并非一成不变，而是会在特定因素影响下动态调整，这些因素通常包括策略性因素（沟通目的和目标）、归因性因素（对象类型和印象）以及关系性因素（信任度和熟悉度），例如医生会根据对患者理解能力的感知和判断去调整医学术语的使用方式，或根据患者年龄调整语言风格，对老龄患者使用更简单或稍夸张的语言，问询儿童时则增加非医疗信息的交流内容。患者的疾病性质、严重程度和情绪状态也会影响医生的沟通策略，当与病情较重的患者沟通时，医生常以更严肃和关切的方式交流，更关注患者病情本身而非生活和情绪状态，更倾向采取家长式的主导型沟通模式。在感知影响因素中，沟通对象感知是关键影响因素，受教育水平感知是医生对患者的感知重点
8、，患者的受教育水平差异是影响医生选择沟通模式的关键考量。针对医患沟通人际语境影响因素的文献回顾表明，预置因素和感知因素互相作用，医生的沟通互动既受到性别、语言能力、职级、专科、风格、观念等个体特质因素影响，也在实际沟通情境中受到策略性、归因性、关系性等感知因素影响，其中沟通对象感知是关键影响因素，医生的感知重点是患者的受教育水平。国外研究对医患沟通人际语境的关注更多，国内研究则对媒体语境和制度语境探讨较多，主要聚焦媒体报道和医保制度等社会生态因素对医患沟通的影响，针对人际沟通影响因素的研究相对较少，基于医生视角的沟通研究亟待补充。本文尝试从医生视角探讨医患之间的沟通互动及其影响因素。在我国的医
9、疗生态和社会语境中，什么样的考量影响着医生们在医患沟通中的沟通方式与策略选择？同时，互联网医疗的发展和疫情防控常态化的生态进一步推动了线上诊疗的发展，本文也尝试关注医生们的线上诊疗和医患沟通实践，探讨线上医患沟通的特点，探索更有效的沟通方式，进而思考如何优化医生的医患沟通能力，提升医患沟通效能。三、研究方法医患沟通研究是在特定医疗生态环境下医者与患者之间的人际互动，需要聚焦实际沟通过程和医患互动实践，本文选择质化的研究路径，通过深度访谈考察医生的医患沟通实践及影响因素。笔者于2021年4月一8月期间对广州某三甲医院不同科室、不同职级共20位医生进行了面对面深度访谈，每次访谈时长约为L52小时，
10、在医院公共区域、医生办公室或医院附近咖啡厅进行。访谈对象的选择尽量兼顾性别、年龄、职级、科室等多样性，最终确定的20位医生包括4名主任医师、9名副主任医师、4名主治医师、3名住院医师，分别来自急诊科、神经内科、神经外科、皮肤科、整形外科、胃肠外科、肝胆外科、妇科、口腔科、肿瘤科、康复科、骨科、耳鼻喉科、精神医学科、心胸外科、血液内科、介入血管外科等不同专科和亚专科科室。访谈根据医患沟通人际语境的影响因素框架设计半结构式访谈提纲，在访谈过程中根据深访情况记录、调整和补充。受访对象以访谈先后顺序120编号呈现。四、研究发现与分析（-）医生特质与互动感知共同影响沟通风格与策略选择在人际传播维度，医生
11、在医患沟通中的表现主要取决于两类因素，即主要体现个人特质的预置因素（沟通风格、自我认知、语言能力）和主要体现情境互动的感知因素（沟通目标、患者感知、关系感知、沟通策略、情感状态），二者互相作用，共同影响医生的沟通方式与策略选择。1 .个体特质影响沟通风格。预置因素不涉及具体情境，关注医生的职级、科室、个性、观念、语言能力等个体特质对沟通的影响。从住院医师到主任医师，职级上升也意味着沟通经验的发展。“我做医生也分了不同阶段，刚开始把患者当成一个病，以病为中心。但慢慢就会觉得他是一个人，情感上有了共情J（8号，妇科副主任医师）从专注于“人的病”到关注“病的人”，医生与患者的沟通逐渐多了人文关怀。不
12、同专科各有特点，医生的沟通风格也常带有本专科的烙印。康复科更可能偏向主导型沟通风格，因为“康复科（患者）相对都是功能性障碍，我们凭经验就能判断，脑中风患者偏瘫能不能走路，检查以后我大概都能知道。（11号，康复科主管治疗师）而整形外科更倾向于协商型沟通风格，“患者的需求，医生的需求，患者的解决方案，医生的解决方案，要双方都能接受，最终形成问题解决方案。（12号，整形外科主治医师）医生的个性、观念、态度也影响医患沟通。擅长沟通让14号医生（神经内科主治医师）成为科室的沟通达人，总能通过沟通化解矛盾。如有患者投诉护士，该医生会解释：“护士小姑娘不容易，熬夜班整夜没得睡，一个人看几十个病人，一直在干活
13、，也互相理解一下。”引导患者换位思考解决了投诉问题，双方还多了互相理解。职业认知和观念态度也潜移默化影响医生的沟通方式。2号医生（血液内科主任医师）比较严肃，透着专业威严感，因为“医生这种职业应该是客观专业的态度J语言是沟通的载体，医生在医患沟通中的语言能力主要表现在方言或外语的理解和使用、肢体语言的亲和力，以及专业信息通俗化的表达能力。用方言沟通的医生发现患者更放松、更信任、沟通效果更好。5号医生（胃肠外科主任医师）熟悉广东几种主要方言，“早上查房我们常常切换5种不同语言，广东话、普通话、客家话、潮汕话、英语，还有老家的话，很容易拉近跟病人的关系J肢体语言也很重要，尤其对手术后的病人，外科医
14、生的肢体语言常常具有安抚作用,“我们摸摸他的头，摸一下他的手，这是挺有效的方式。“（5号，胃肠外科主任医师）医疗专业词汇是患者理解病情和治疗方案的一大障碍，医生们用生活类比、画图释义、手势比划等办法通俗易懂地向患者解释。15号医生（口腔科主治医师）用儿童熟悉的比喻来减轻患儿对于牙科器械操作的恐惧，告诉踽齿的小患者“牙齿里面有一个小怪兽，给它使点魔法药水，用花洒把黑黑的洗掉，放个杀虫药就好啦J5号医生（胃肠外科主任医生）习惯现场画图，向患者图示消化系统问题和手术方案。2 .互动感知影响沟通策略。感知因素聚焦实际医患沟通情境，在与不同患者的实际沟通过程中，医生往往根据互动情况感知沟通目的、对象、关
15、系、策略及情感状态差异，选择沟通方式并动态调整沟通策略。沟通目的帮助医生了解患者诉求和顾虑，确定沟通重点。对于危重症患者的治疗，医生常需和家属沟通，了解家庭情况和预期，商量确定后续治疗方案。沟通对象感知是影响沟通的关键因素，患者的病情、性格、受教育程度、职业背景都会影响医生的沟通选择。精神心理科医生尤其强调根据患者类型选择沟通方式，对于焦虑型患者要足够权威地给出确定意见，因为“焦虑很重要的因素是来源于不确定，所以有人帮他确定了，他不就Ok了吗？”而对于内向抑郁型患者则要慢慢引导，“跟他先建立信任，到后面他才会把这个东西（病情）告诉你J（16号，精神医学科副主任医师）医患互动中的关系判断也会影响
16、沟通，关系感知中影响较大的是患者的信任程度。如果患者充分信任医生，“我们心里是放松的，治疗效果更好J（14号，神经内科主治医师）患者类型会影响医生的沟通策略。例如，对于存在心理问题的青少年患者，16号医生（精神医学科副主任医师）认为最有效的沟通策略是“先破防，把话题引到他熟悉的，给他一些认可J患者状态也会影响医生的情绪状态和处理方式，对于“进来就很冲的人，解释没用的。（10号，耳鼻喉科副主任医师）“作为一个医生我先礼后兵，忍了三次不行的话，就直接叫安保人员。“（2号，血液内科主任医师）（二）门诊与住院病房的沟通互动存在差异国外医患沟通研究较少关注门诊与住院病房的差异，但我国医院门诊和病房的沟通生态差异较大，医生在门诊主要受到沟通对象感知的影响，而在住院病房则更多被科室的沟通风格影响。1 .患者性格感知是医生门诊沟通的关键因素。文献回顾发现沟通对象感知是影响医患沟通的关键感知因素，其中患者的受教育程度对医生沟通的影响最大，受教育水平较高的患者沟通效果更好。本文
