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1、支气管哮喘患者的护理常规支气管哮喘（bronchialasthma）简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病。气道炎症由多种炎症细胞、气道结构细胞和细胞组分参与。这种炎症常伴随引起气道反应性增强和出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷和（或）咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【病因与发病机制】1 .病因（1）遗传因素：哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近，患病率越高，具有家族积聚现象；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。（2）环境因素：主要包括室内变应原（尘蜻、家养宠物、螳螂）、室外变应原（花粉、真菌）、职业
2、性变应原（油漆、饲料、活性染料）、食物（鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶）、药物（普蔡洛尔、阿司匹林、抗生素）和非变应原性因素，如气候变化、运动、吸烟、肥胖、妊娠、胃食管反流等。2 .发病机制气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相互作用。【临床表现】1 .症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者可呈坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发缙等。日轻夜重是哮喘的特征之一。仅以咳嗽为唯一症状称为咳嗽变异性哮喘；运动时出现上述症状称为运动性哮喘；以胸闷为唯一症状的称为胸闷变异性哮喘。2 .体征发作时胸部呈过度充气状态，双肺可闻及广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮
3、喘发作时，哮鸣音可不出现，表现为沉默肺、3 .并发症气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。【辅助检查】1 .实验室检查(1)痰液：痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。(2)血气分析：严重发作时表现为呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，表现为呼吸性酸中毒；如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。(3)特异性变应原的检测：血液、皮肤点刺、吸入变应原试验有助于病因诊断。2 .胸部X线/CT检查哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态,如并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。3 .呼吸功能检查（1）通气功能：
4、哮喘发作时有关呼气流速度全部指标均显著下降。（2）支气管激发试验：只适用于第一秒用力呼气量（FEV1）在正常预计值的70%以上的患者。激发试验阳性：FEV,下降220%。常用吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺。（3）支气管舒张试验：用以测定气道可逆性。舒张试验阳性：FEVl较用药前增加212%,且其绝对值增加巳200mloPEF较治疗前增加60Lmin或220%。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。（4）呼气流速峰值（PEF）及其变异率测定：发作时PEF下降。气道气流受限可逆性改变的特点：昼夜或24小时内PEF变异率220%【分期及控制水平分级】1.哮喘分期急性发作期：分为轻度、中度、重度
5、和危重4级。非急性发作期（慢性持续期）：分为间歇期（第一级）、轻度持续期（第二级）、中度持续期（第三级）和严重持续期（第四级）。2.哮喘控制水平分级分控制、部分控制和未控制3级。【治疗要点】防治哮喘最有效的方法是找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，并立即脱离。使用控制和缓解哮喘发作的药物，如糖皮质激素、B2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药、LT（白三烯）调节剂、抗IgE抗体等，还可采取特异性和非特异性免疫疗法，进行积极的哮喘管理，早日控制哮喘症状，提高患者生活质量。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生,即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、
6、学习和工作。【护理措施】（一）一般护理1.环境与休息避免接触环境中的变应原，室内不宜摆放花草及使用羽毛枕头，避免尘埃飞扬。发作时，协助患者取半卧位或坐位，并给予床旁小桌伏案休息以减轻体力消耗。教会、鼓励患者缩唇呼吸或缓慢深呼吸，以改善通气量，缓解症状和有利于痰液排出。2.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。若能确定与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。某些食物添加剂如酒石黄和亚硝酸盐可诱发哮喘发作，应引起注意。有烟酒嗜好者应戒酒、戒烟。哮喘发作的患者，应注意补充液体，有利于痰液的稀释和补充水分，应鼓励患者每天饮水25003000mlo(二
7、)病情观察注意观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、打喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时，应注意观察患者意识状态，呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等。监测呼吸音、哮鸣音、动脉血气分析和肺功能情况，了解病情、治疗和护理效果。加强对急性期患者的监护，哮喘在夜间和凌晨易发作，应严密监测病情变化。(三)对症护理1.低氧的护理重症哮喘患者常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为13Lmin,若哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或患者神志改变，Pa02V60mmHg,PaCo250mmHg时，应准备进行机械通气。2.咳嗽、咳痰的护理教会患者掌握深呼吸和有效咳嗽
8、、咳痰的技巧，协助患者叩背。遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化治疗，以促进痰液排出。必要时经鼻腔或口腔吸痰，出现呼吸困难，严重发给、神志不清时，做好气管插管或气管切开的准备，建立人工气道以清除痰液。（四）用药护理1.糖皮质激素激素吸入的主要不良反应为声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，应指导患者喷药后立即用清水漱口。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。已有研究表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关。长期口服糖皮质激素可引起骨质疏松、高血压、糖尿病和下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和挤斑、肌无力等不良反应。口服激
9、素宜在版后服用，以减少对胃肠道的刺激。气雾吸入糖皮质激素减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量,指导患者应按医嘱进行阶梯式逐渐减量，不得自行减量或停药。2 .B2受体激动剂指导患者按医嘱用药，间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，以免引起B受体功能下降和气道反应性增强，出现耐药性。指导患者正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效。注意观察此类药物的不良反应如骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等。3 .茶碱类茶碱首次剂量为46mgkg,维持剂量为O.60.8mg（kg.h）,注射量一般不超过LOg/d,有效、安全的血药浓度范围应在615mgLo氨茶碱用量过大或静
10、脉注射（滴注）速度过快可引起胃肠道症状、心血管症状，严重者可引起室性心动过速、癫痫样症状、昏迷甚至心脏骤停等，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生。通常将氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射，注射速度W025mg/（kg.min）或静脉滴注，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。发热性疾病、妊娠、抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度，而肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用西咪替丁（甲氟咪胭）或喳诺酮类、大环内酯类等药物可使茶碱代谢减慢。茶碱缓释片（舒弗美）或氨茶碱控释片由于药片内有控释材料，必须整片吞服。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用，茶碱与B受体激动剂联合应用时易出现
11、心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。4 .其他抗胆碱药对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女、患有青光眼或前列腺增生的患者应慎用；吸入后，少数患者有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应。白三烯调节剂主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。浪己新偶见恶心、转氨酶升高，胃溃疡者慎用。盐酸氨溟索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。（五）教会患者正确使用吸入器1 .定量雾化吸入器（MDI）介绍雾化吸入器具：根据患者文化水平、学习能力，提供雾化吸入器的学习资料。演示MDl使用方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口
12、中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用1次。对不易掌握MDl吸入方法的儿童或重症患者，可在MDl上加储药罐，以简化操作，减少雾滴在口咽部沉积而引起刺激,增加吸入到下呼吸道和肺部的药物量，提高雾化吸入疗效。医护人员演示后，指导患者反复练习，直至患者完全掌握。2 .都保装置的使用方法旋转并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方，拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向相反方向旋转到底，即完成一次装药。患者先呼气（勿对吸嘴呼气），再将吸嘴含于口中，双唇包住吸嘴用力深长吸气，然
13、后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5秒后恢复正常呼吸3 .准纳器的使用方法一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔嗒声（表明准纳器已做好吸药的准备），患者握住准纳器并使远离口含器，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。再将吸嘴放入口中，深深地平稳吸气，将药物放入口中，屏气约10秒。拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔嗒声表示关闭）。（六）心理护理新近发生哮喘和重症发作的患者，通常会出现紧张、甚至惊恐不安的情绪，应多巡视患者，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。通过医护人员、患者和家属的合作，使患者对本病有较
14、正确的认识，增强信心，自觉与医生配合。（七）健康指导1.疾病预防指导帮助患者确定、控制并避免接触各种变应原、职业致敏物和其他非特异性刺激因素，学会有效的环境控制，如减少与空气中抗原的接触、戒烟，避免冷空气刺激，注意保暖，避免被动吸烟和预防呼吸道感染，避免摄入引起过敏的食物,避免精神刺激和剧烈运动，避免接触宠物。4 .学会评估哮喘控制情况坚持记录哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。指导患者认识哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。学会利用峰速仪来监测自我的PEFR值（最大呼气峰流速）。峰流速仪的使用方法是：患者取站立或坐
15、位（尽可能使用同一种体位），尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后，以最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度，就是此次峰流速值。如果PEFR经常有规律地保持在80%100%,为安全区，说明哮喘控制理想；PEFR50%80%为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗方案；PEFRV50%为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。了解哮喘控制评估工具，如哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ）.哮喘治疗评估问卷（ATAQ）,学会使用ACToACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量5个问题的评分进行综合判定，25分为完全控制、2024分为部分控制、20分以下为未控制，并不需要患者检查肺功能，适用于患者自我评估哮喘控制（患者可以在家庭或医院，就诊前就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估，有助于增进医患双向交流,提供反复使用的客观指标，以便长期监测。
