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1、气管重建手术麻醉技术（一）外科要点1.概述手术治疗是气管肿瘤的首选治疗方法，可行手术切除的患者较不能手术的患者预后好。良性气管肿瘤主要是根据其病理性质、基底部的宽度、术后复发的可能性等方面考虑手术的选择。肿瘤累及气管长度在12cm者，一般行气管段切除对端吻合。基底部较小的脂肪瘤、孤立的乳头状瘤、腺瘤、错构瘤等可在气管镜下切除。气管恶性肿瘤，只要估计肿瘤能够切除，气管可以安全重建，均应手术。根据气管肿瘤的部位、性质、大小和范围可采取不同术式的气管切除。（1）气管窗形切除术：气管内良性肿瘤基底较宽时，可将肿瘤连同一部分气管壁一并切除，纵行缝合管壁即可。如气管壁缺损范围较大，需切取一片心包缝补在缺损
2、处。（2）气管袖式切除术：将肿瘤所在的气管段切除，然后行对端吻合。此术式可保留远侧端健康肺组织，特别适宜于老年、心肺功能较差的患者。一般认为气管切除的安全长度为4cm,若术中并用气管游离，喉、肺门松解及术后保持颈屈曲位，气管切除的长度几乎可接近全长的50%（810个软骨环）。（3）隆突切除重建术：隆突或邻近区受肿瘤侵犯时,将隆突连同病变一并切除，行主支气管或支气管与气管吻合重建呼吸道。手术难度较大，问题较多，是气管外科最复杂的一种术式。2 .其他手术技术(1)气管镜下肿物摘除。(2)纵隔气管造口术：主要用于气管肿瘤可以切除而不能做对端吻合，或有气道梗阻致呼吸困难严重，却又不适于行气管切除重建的
3、患者，是解除呼吸道梗阻的一种急救措施。3 .通常的诊断气管肿瘤、气管瘢痕狭窄。4 .手术规程见表气管重建术气管镜下肿物切除术体位仰卧位仰卧位切口颈部横切口或颈部加胸骨上端字形切口无特殊器械胸骨锯、开胸器、电刀纤维支气管镜、电切刀特殊情况狭窄的位置及严重程度狭窄的位置及严重程度手术时间23hlh关闭伤口颈部及胸腔引流无引流失血量200300ml200300ml术后护理ICUICU病死率5%5%并发症气管胸膜造口、气管食管造口、皮下气肿气管胸膜造口、气管食管造口（二）患病人群特征1.气管肿瘤有良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，气管的原发性肿瘤在临床上较为少见，且恶性肿瘤远多于良性肿瘤。发生在成人的气管肿瘤
4、大多是恶性（恶性占90%）,其发病率在呼吸系统中约占02虬男女比例约为4：1,多见于成人。2 .不同部位的发病率不一致：声门上发病率为1.3/10万，声门处为2.3/10万，但声门下及气管者仅为0.04/10万。3 .气管继发性肿瘤都来自邻近器官，如喉、甲状腺、食管、纵隔和支气管等恶性肿瘤侵犯。近年来肺癌的发病率不断上升，累及气管下段和隆凸部者也较多。4 .儿童每年新发病例数大约为2.6/10万，以良性肿瘤居多（恶性占10%30%）o5 .气管狭窄病因有先天性（如气管发育异常）和后天性,如各种炎症或创伤后的瘢痕狭窄。气管狭窄为不可逆转、进行性加重的病变，也有骤然发生气管完全梗阻的危险。（三）麻
5、醉要点1.术前准备（1）术前需了解呼吸困难的程度和气道梗阻的部位和程度。（2）准备合适型号的气管导管多根和带螺纹钢丝的气管导管。(3)往往需要准备2台麻醉机。6 .术中麻醉(1)麻醉方法：一般选择全身麻醉。(2)麻醉诱导的方法取决于气道梗阻的程度，气道梗阻程度不重可采用快速诱导气管插管；气道梗阻程度较重者建议采用清醒表面麻醉下气管插管，并注意体位调节在气道通畅中的作用。如气管病变发生严重窒息时，可先在局部麻醉下行气管造口术，再行麻醉诱导较为安全。气道梗阻解除后注意二氧化碳排出综合征的发生。(3)液体治疗：通常无须输血，但应备血。(4)体位和监测：多取仰卧位，推荐常规进行槎动脉置管及动脉血气监测
6、。(5)气管梗阻的处理上段气管重建术：如气管导管可越过病变部位，则病变部位切除吻合后，将气管导管退到吻合口近端，加压试验吻合口有无漏气。上段气管重建术：如气管导管不能越过病变部位时,切断远端气管后，迅速将无菌气管导管插入远端气管，连接麻醉机通气；切除病变气管后，先对端缝合气管后壁后，再拔除术野气管导管，将原来的经口气管导管深插越过切口，继续通气维持麻醉，气管前壁吻合后再将经口气管导管回退至吻合口近端，试验是否漏气。此类患者需注意狭窄切除后需保持头前屈。气管下段重建手术：如气管导管可通过气管，可深插至健侧主支气管，待病变切除，气管吻合后再回退至主支气管；如气管导管不能通过气管，可参照以上步骤，采
7、用另一无菌气管导管通气，病变切除后处理同上。气管隆突切除术：将气管导管深插至一侧主支气管，切断另一主支气管并连接无菌气管导管通气后，先处理经口插管侧主支气管，步骤同上，气管吻合完成后将经口气管导管深插越过吻合口进行通气，另一侧主支气管端-侧吻合。全部结束后将经口气管导管回退至主支气管，试验是否漏气,完成气管重建。常需2台麻醉机左右肺分别通气。7 .术后恢复(1)患者取颈屈头低的Pearson位，防止头部过伸将吻合口拉裂，如肺实质没有病变，应尽早拔除气管导管，减轻套囊对气管壁的压迫缺血。(2) 一旦通气不足需再次插管时最好用小儿纤维支气管镜协助插管，注意导管型号不可太大。(3)加强雾化吸入，保持呼吸道湿化、通畅，尽可能将痰排出。必要时，行纤维支气管镜检查，既可吸除分泌物，又可观察吻合口愈合情况。(4)吻合口凝血块、痰痂的处理：由于吻合口创面渗血、不光滑、线头裸露或分泌物黏稠未能及时清除，均可附着于吻合口周围，堵塞气管腔，造成呼吸困难，甚至窒息。因此，术后1周内必须及时用纤维支气管镜吸除呼吸道血性分泌物。(5)保持胸腔引流管通畅，促使肺及早膨胀。(6)短时间应用激素，以减轻吻合口水肿，防止肉芽及瘢痕形成。(7)应用广谱抗生素；如保留气管插管时，可鼻饲或静脉输入高营养。
