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1、泌尿系统损伤患者的护理常规泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，其次为肾和膀胱,输尿管损伤最少见。由于泌尿系统受到周围组织和器官的较好保护，一般情况下不容易受到损伤，因此泌尿系统损伤多见于复合伤，如胸、腹、腰部或骨盆的严重损伤。一、肾损伤肾深藏于肾窝，上被膈肌所覆盖，前有腹壁和腹腔内脏器，后有肋骨、脊椎和背部的肌肉，受到较好的保护。正常肾脏有l2cm的活动度，通常不易受到损伤。但肾脏是一个实质性器官，质地较脆，包膜薄，加之周围的骨质结构，一旦受到暴力打击也可引起肾损伤（renalinjuries）。肾损伤多发生于成年男性，常是复合性损伤的一部分。【病因】1.开放性损伤因刀、枪弹等锐器致伤，常伴有胸
2、、腹等其他脏器的损伤，损伤严重且复杂。2,闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压等）、间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致损伤。临床上闭合性肾损伤较多见。3 .自发性肾破裂（WUnderIieh综合征）是指肾本身有病变后更容易发生损伤，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或囊性肾疾病等，有时轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。4 .医源性损伤肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗、开放性手术等情况下可发生肾损伤。【病理】根据肾损伤的程度可分为4种病理类型。1.肾挫伤是肾损伤中较轻的病理改变，损伤仅局限于部分肾实质,形成肾包膜下血肿或肾瘀斑，肾包膜及肾盂黏膜完整。一般症状轻微，多可自愈，若损伤累及集合系
3、统可见轻微血尿。大多数患者属此类损伤。5 ,肾部分裂伤肾实质部分裂伤并伴有肾包膜破裂，可有肾周血肿或明显血尿。通常不需手术，给予绝对卧床休息，止血、抗感染治疗，在密切观察患者生命体征的情况下多可自行愈合。6 ,肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，有广泛的肾周血肿、尿外渗和明显血尿，肾横断或碎裂时可导致部分肾组织缺血，需要紧急手术治疗，否则后果严重。7 .肾蒂损伤较少见，常容易被忽略，可因失血性休克而失去救治的机会导致死亡。多见于突然减速或加速运动时，如车祸、高处坠落伤等。肾的急剧移位，肾蒂部位血管受到突然的牵拉，内膜断裂，形成血栓，导致肾功能丧失，或直接导致血管断裂，造成大
4、量失血。此类损伤多发生于右侧肾，需紧急施行手术治疗。晚期病理改变包括长期尿外渗而形成的尿囊肿；血肿和尿外渗引起组织纤维化，压迫肾孟输尿管连接处可致肾积水;形成动静脉覆或假性动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起肾性高血压。【临床表现】1 .症状由于肾损伤程度的不同可表现不同的症状，轻者仅有血尿和疼痛，严重者可合并其他脏器损伤。(1)血尿：为肾损伤最常见、最重要的症状，90%以上的患者可出现肉眼血尿。肾挫裂伤可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。但血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤，如肾蒂损伤、肾动脉血栓形成等，也可仅有
5、轻微血尿或无血尿。(2)疼痛：患者患侧腰部、上腹部疼痛，可放射到同侧肩部、背部及下腹部。若腹膜破裂，大量尿液、血液流入腹腔，合并有腹腔脏器损伤时，可出现全腹压痛、肌紧张等腹膜刺激症状。当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。（3）并发症:1）休克：休克是严重肾损伤后很重要的表现，常伴有其他脏器的损伤，可为创伤性和（或）失血性休克。若短时间内迅速发生休克或快速输血400ml后仍不能及时纠正休克时，常提示有严重的内出血，会危及生命，需要立即手术治疗。一般多见于开放性肾损伤。2）发热：出血、尿外渗容易继发感染，甚至形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，患者出现发热、寒战等全身中毒症状。2 .体征肾破裂时，血液、尿
6、液渗入肾周围组织使局部肿胀，形成肿块，有明显的触痛和肌紧张。从肿块增长的大小可以推测肾损伤的严重程度。【辅助检查】1 .实验室检查（1）尿常规：可为镜下血尿或肉眼血尿。若尿液颜色由浓变浅提示出血在减轻或趋于停止，反之若血尿颜色逐渐加深则提示有活动性出血，需要采取进一步治疗措施。（2）血常规：肾损伤24小时内需动态监测红细胞、血红蛋白与血细胞比容，若持续降低提示有活动性出血。白细胞升高提示有感染。(3)血清碱性磷酸酶：肾创伤后8小时血中碱性磷酸酶开始上升，1624小时上升最明显，24小时后下降，对早期肾损伤的诊断有意义。(4)肾功能：需监测肾功能的改变，早期判断有无肾衰竭的发生。2 .影像学检查
7、(I)B超：通过超声显示肾周有无液性无回声区域、肾影有无扩大、肾实质有无回声不均匀、集合系统有无移位、肾被膜有无中断等特征性改变，有助于对肾损伤的部位、程度、有无包膜下和肾周血肿及尿外渗情况的判断，还可显示肾蒂、对侧肾、邻近其他脏器的损伤情况。(2) CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围等，还可了解肾周围脏器情况，作为首选检查。(3)排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围、程度和健侧肾功能。(4)动脉造影：在排泄性尿路造影效果不佳时使用。选择性肾动脉造影显示肾动脉及肾实质损伤情况，针对存在肾动静脉痿和创伤性动脉瘤者可针对损伤处进行超选择性血管栓塞，起到止血作用。因逆行肾盂造影易致感染，
8、故不宜采用。【治疗要点】轻微的肾挫伤经绝对卧床休息即可康复。病情稳定的肾挫裂伤也可采用保守治疗。若有大出血、伴有休克的患者应立即实施抢救措施，同时作好手术的准备。当闭合性肾损伤在以下情况时需手术治疗：经积极抗休克治疗后生命体征仍未改善，提示有活动性出血。血尿逐渐加重，血红蛋白与血细胞比容继续降低。腰部肿块明显增大。合并有腹腔其他脏器的损伤。手术方法根据肾脏损伤的程度行肾修补术或部分肾切除术、肾切除术、肾动脉栓塞术等。开放性肾损伤均需要手术，手术术式包括肾修补术、肾部分切除术、肾切除术等。【护理措施】（一）非手术治疗患者的护理1 .维持组织灌注肾创伤大出血合并休克，应迅速配合医生开展抢救工作。建
9、立静脉通路，按照医嘱给予输血、补液、止血、镇静、镇痛等措施。保持足够尿量，观察并记录每小时尿量及尿的性状，监测患者生命体征，同时做好急诊手术的术前准备。即使患者生命体征平稳，也应加以注意，保证输血和输液通畅，必要时可加压输血以维持患者的有效循环血容量。2 .休息与活动指导患者绝对卧床24周，待患者病情稳定、血尿消失后方可离床活动。由于肾组织比较脆弱，若过早、过多离床活动可诱发再出血。肾挫伤需46周才趋于愈合，即使几天内尿色转清、局部症状减轻、尿液检查恢复正常，仍需继续卧床休息到规定时间。若到规定的时间后患者血尿仍未消失，则需延长绝对卧床的时间。做好健康指导，增强患者的依从性。3 .尿液的观察定
10、时留取尿标本，按顺序比色动态观察尿液颜色变化的趋势，以判断病情进展情况。记录24小时尿量。尿色逐渐加深或尿量减少时应立即通知医生。4 .腰部肿块的观察观察患者腰部肿块肿胀的程度，可画出肿块的界线以便观察，若呈进行性增大的趋势，应及时通知医生采取措施。5 .疼痛的观察与护理观察患者疼痛的部位与性质，必要时可遵医嘱给予镇痛和镇静药。单纯肾损伤如有腹膜刺激症状需高度警惕腹腔脏器损伤，应及时通知医生。6 ,感染的观察与预防遵医嘱应用广谱抗生素预防或控制感染，监测体温变化,超过38.5。C应采取降温措施。留置导尿管的患者严格无菌操作，并按照护理常规进行尿管护理。（二）手术患者的护理1.术前护理（1）心理
11、护理：患者受伤后情绪较焦虑，希望更多了解自己的病情，当医生通知其手术时更容易产生恐惧心理，因此护士应向患者耐心讲解手术方式与必要性，做好手术前的指导。(2)术前准备：按照外科常规手术进行准备，同时注意密切观察生命体征，及时发现病情变化，根据医嘱及时给予输血、补液的抗休克治疗，减少搬动危重患者，以免加重损伤。2 .术后护理(1)监测生命体征：闭合性肾损伤约40%合并休克，开放性肾损伤85%合并休克，加之手术创伤失血，患者更容易发生休克，因此手术后应严密监测患者血压、脉搏、呼吸、神志的变化，如患者出现血压下降、脉搏增快、呼吸浅快、神志模糊，应立即通知医生采取有效措施维持患者生命体征的平稳，遵医嘱给
12、予输血、补液、维持水电解质平衡治疗。(2)活动：肾修补术患者术后需绝对卧床24周，病情稳定，血尿消失后才可离床活动。肾切除术后生命体征平稳可给予半卧位，术后第1天开始逐渐增加活动，引流管拔除后可指导患者离床活动，活动以循序渐进、患者能耐受为宜，切忌突然增加活动量或不活动。(3)监测尿量：尿量是观察患者有无休克及判断肾功能是否受损的重要指标，应准确记录24小时尿量，必要时监测每小时尿量，若患者尿量减少应及时通知医生采取措施。(4)引流管的护理：观察引流的量、颜色及性状，并详细记录。有效固定，指导患者在翻身活动时加以注意，防止引流管脱落。保持引流通畅，每2小时挤压引流管1次。防止引流管打折、受压和
13、堵塞，禁止将引流管提到超过引流平面的位置，防止逆行感染。(5)有效镇痛：创伤及手术使患者感觉疼痛明显，遵医嘱应用镇痛药或使用患者自控镇痛泵(PCA),注意评估镇痛的效果，同时增加与患者的交流以转移其注意力、让患者听轻音乐等缓解疼痛的辅助方法，对加强镇痛效果有一定的帮助。应用镇痛药与PCA两种方法不可同时使用，除非有麻醉师医嘱，否则会造成麻醉性镇痛药的不良反应(呼吸抑制)增强，危及患者生命安全。(6)观察患者术后有无感染的发生：注意监测患者体温的变化及引流液和尿液的情况，每日测4次体温；保持伤口敷料的清洁与干燥，有渗出及时更换。留置导尿管期间每日2次会阴护理。保持引流管及尿管不可高于引流平面，否
14、则会造成逆行感染。3 .健康指导指导患者注意休息，23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动，防止发生肾脏创伤面再度撕裂出血。多饮水，保持尿路通畅。注意观察尿液的颜色变化、伤侧腰部有无肿胀感觉，出现异常情况及时到医院诊治。肾切除患者注意保护健侧肾脏功能，减少应用对肾功能有损伤的药物。每年复查肾功能，及时发现并发症。二、输尿管损伤输尿管连接肾盂和膀胱，是管状向下方输送尿液的器官,位于腹膜后间隙内，较细，直径为O.4mm,有周围组织的保护，且有一定的活动度，外伤中输尿管损伤很少见，多数为医源性损伤。【病因】1 .医源性损伤（1）开放性手术损伤：常见于骨盆、后腹膜手术，术中较难发现，一般在术后出现漏尿或无
15、尿时才被发现。（2）腔内器械损伤：经膀胱镜逆行输尿管插管、输尿管镜检查、取石或碎石时，当输尿管存在狭窄、扭曲、粘连、炎症时易发生输尿管撕裂、穿孔或拉断。（3）放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺癌进行放射治疗后，输尿管出现水肿、出血、狭窄、坏死等。2 .外伤性损伤较为少见，可见于枪击伤、锐器刺伤等情况，另外交通事故、高处坠落伤等也可引起输尿管的撕裂。一般都伴有大血管和腹腔脏器的损伤。【病理】根据损伤的类型和处理时间的不同，可分为挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、缺血、坏死等。轻微输尿管挫伤可自愈，不会引起输尿管狭窄。一侧输尿管被结扎或切断，会引起该侧肾积水，长期会使肾功能损伤，最终造成
16、肾萎缩。双侧均被结扎，则会出现无尿。【临床表现】1 .症状(I)血尿：常见于器械损伤输尿管黏膜，随着损伤的修复，血尿逐渐减轻和消失。当输尿管被结扎或完全切断时可无血尿出现，因此血尿的有无和轻重与损伤程度不一致。2)尿外渗：可发生于输尿管损伤时或几天以后，尿量减少，腰痛、腹痛、腹胀，继发感染时，患者可出现高热、寒战等全身症状。(3)尿痿：指尿液经痿管从腹壁创口、阴道、肠道创口流出体外，长久不愈。(4)梗阻症状：输尿管被缝扎或结扎后引起同侧输尿管的梗阻，造成肾积水，可伴有发热。输尿管损伤也可引起不全梗阻，出现上述症状。2 .体征局部可扪及包块。若尿液渗入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。肾区可有叩击痛。
