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1、甲状腺一、毒性弥漫性甲状腺肿1 .病理与临床毒性弥漫性甲状腺肿又称原发性甲状腺功能亢进症、突眼性甲状腺肿或GraVeS病，是一种伴甲状腺激素分泌增多的特异性自身免疫病。本病多见于2040岁青年女性，男女比例约1：50主要病变改变是实质组织的增生和肥大。临床特征为多器官和高代谢状态，主要表现有：心慌、怕热、多汗、食欲亢进、大便次数增多、消瘦、情绪激动等，约1/3的患者有眼球突出。2 .声像图表现（1）甲状腺弥漫性对称性肿大，被摸规整。（2）未经治疗的初发着，腺体表现可分为两种类型：弥漫回声减低型：双侧腺体弥漫性回声减低、较为均匀，CDFl表现为“火海征”；散在回声减低型：双侧腺体内多个边界模糊的
2、片状回声减低区，探头挤压后回声增强和范围缩小；CDFI表现为回声减低处血流心慌尤为丰富。此型常见于年龄较大者。（3）病程较长或反复发作者，腺体回声水平可与正常腺体相当，不均匀，部分病例因形成纤维分隔而出现条状高回声。（4）多数病例甲状腺上、下动脉内径增宽，流速明显加快，阻力减低。3 .报告书写举例甲状腺右叶6.0x2.5x2.6cm,左叶6.2x2.4x2.7cm,峡部厚0.6cm,腺体组织回声减低、不均，未见明确占位性病变；CDFI：腺体内血流明显增多，呈“火海征”改变，右甲状腺下动脉PSV90cms,EDV45cms0超声提示：甲状腺弥漫性肿大、血流明显增多（结合临床考虑GraVeS病）。
3、4 .鉴别诊断（1）单纯性甲状腺肿：本病系地方性缺碘引起的疾病，也有散发性病例。表现为腺体散在回声减低，从二维声像图上与结节性甲状腺肿不易区分。后者开始时似单纯性甲状腺肿，但随着病情的发展，歌部分组织反复增生与复旧，形成纤维间隔及多个结节。甲状腺两侧叶不对称增大是特征。CDFl检查缺乏血流血流心慌，其流速30cms,与甲亢“火海征”截然不同，（3）桥本甲状腺炎：病情动态发展，声像图随之动态变化。甲状腺增大多以前后径改变为明显，而甲亢的腺体增大以长径改变为明显，而且桥本甲状腺炎血中抗甲状腺球蛋白和抗微利体抗体增高。（4）甲状腺腺瘤：部分患者合并甲亢，从声像图上易于与甲亢鉴别。5 .临床价值仅依靠
4、超声检查较难对本病作出明确诊断，需结合临床症状、体征及实验室检查结果方能作出明确诊断。另外，超声能够准确测量甲状腺体积，了解腺体的血供状况，从而帮助选择治疗方式。二、单纯性弥漫性甲状腺肿1 .病例与临床单纯性弥漫性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的早期阶段，甲状腺两侧叶呈对称性弥漫性肿大，一般不伴有甲状腺的功能变化和全身症状。甲状腺过度肿大者可压迫周围器官组织而产生相应的症状：压迫气管造成呼吸困难；压迫食管引起吞咽困难；压迫颈静脉、上腔静脉造成头面部及上肢水肿；压迫周围神经引起声音嘶哑或霍纳综合征。2 .声像图表现（1）甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，表面平整，肿大程度常较毒性弥漫性甲状腺肿明显。腺体肿大
5、明显时，可压迫气管、颈部血管，并使血管移位。（2）病程早期腺体内部回声基本正常；病程后期腺体实质回声普遍不均处，犹豫滤泡内充满胶质而高度扩张，腺体内显示弥漫分布的多发薄壁无回声区伴囊内点状强回声。（3）腺体内血流信号无明显增多，甲状腺上动脉内径正常或稍增宽，流速在正常范围内或轻度增高。4 .鉴别诊断（1）结节性甲状腺肿：腺体增大成不对称性，表面不光滑，并伴有多个大小不等的结节。而单纯性甲状腺肿呈弥漫性对称性增大，表面光滑，内无囊性结节以外的其它类型结节形成。（2）毒性甲状腺肿。5 .临床价值超声作为首选的影像方法，依据声像图表现和甲状腺功能，不难对本病作出诊断，并且能够准确测量甲状腺大小。三、
6、桥本甲状腺炎1 .病例与临床桥本甲状腺炎又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病。好发于3050岁的中青年女性。镜检：甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性侵润，此外还有中等程度结缔组织增生。病程后期腺体纤维化明显并有腺体萎缩。本病起病隐匿，常无特殊症状。体检触及甲状腺正常大小或中度弥漫性肿大，腺体如橡皮。血甲状腺球蛋白抗体和抗微粒体抗体增高。2 .声像图表现（1）甲状腺两侧叶弥漫性肿大，以前后径改变最为明显，峡部也明显增厚，病程后期可表现腺体萎缩。（2）腺体声像图表现为以下类型：弥漫回声减低型：表现为肿大腺体弥漫性回声减低，较为均匀，伴有许多条状高回声，腺体内不满搏动性彩色血流信号，
7、密集如一片火的海洋，即“火海征”，与毒性弥漫性甲状腺肿表现类似。弥漫网络型：肿大腺体内见许多散在细小低回声而呈网络状改变，CDFI显示血供丰富，呈弥漫分性分布；萎缩型：腺体呈弥漫性萎缩，无或轻度血流信号增加；局限型：病变局限在某一区域。（3）病程早期甲状腺上动脉血流速明显加快，血流量增多。3 .鉴别诊断（1）亚急性甲状腺炎。（2）甲状腺癌：慢性淋巴细胞性甲状腺炎如为局限型病变，应与甲状腺癌相鉴别。声像图不典型时，可采用超声引导下穿刺细胞学检查或组织学活检，以明确诊断，（3）结节性甲状腺肿：慢性淋巴细胞性甲状腺炎在甲状腺内偶尔可见多个小的高回声结节，是由淋巴组织。残余滤泡和上皮组织形成的。与甲状
8、腺肿鉴别。5.临床价值超声表现不能单独对本病作出明确诊断，结合患者症状和体征，尤其实验室检查，对诊断有帮助。四、甲状腺腺瘤1 .病例与临床甲状腺瘤系良性肿瘤，起自腺上皮组织，可分为滤泡型腺瘤、乳头状腺瘤和混合型三种。多见于中青年女性。肿瘤生长缓慢，患者一般无明显自觉症状。若肿瘤内突然出血，则肿块迅速增大，伴局部疼痛。少数病例可发生功能自主性腺瘤，出现甲亢症状。2 .声像图表现（1）腺瘤一般为单发，极少数为多发；呈圆形或椭圆形，肿物长轴常与腺体的长轴平行，如位于峡部的腺瘤的长轴与矢状面垂直。（2）肿物内部回声类似正常腺体实质回声，多数为均匀等回声，少数为低回声；较大者易合并囊性变、出血或坏死，内
9、部有不规则无回声区、钙化灶或浓缩胶质。浓缩胶质表现为点状强回声后方伴“彗尾征”，此为良性结节的特征性表现。（3）肿物边界清楚、整齐，有高回声包膜，80%的肿瘤周边见规整的薄晕环；后壁及后方回声增强或无明显变化。（4） CDFI：你日不血供程度不等，多数腺瘤内部可见丰富血流信号，有的形成网状或彩球状；周边常见较为完整的环绕血管。3 .鉴别诊断（1）与结节性甲状腺肿、甲状腺癌鉴别。（2）甲状腺囊肿：本病囊性变时应与甲状腺囊肿相鉴别。后者为单纯性囊肿，完全为无回声区，内部无任何回声点、壁薄，后壁回声增强。4 .临床价值多数甲状腺瘤仅凭超声即可作出提示，少数腺瘤与边界清晰的而性病变较难区分。五、甲状腺
10、癌1 .病例与临床甲状腺癌占所有恶性肿瘤的1%,女性多见。通常分为乳头癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌四种。乳头状癌占所有甲状腺癌的75%90%,发展缓慢,可多年无任何症状。未分化癌和少数髓样癌发展迅速。临床表现因病理类型不同而异。2 .声像图表现（1）边界：较大癌灶常表现为边界模糊，未分化癌可呈“蟹足样”改变，但髓样癌和微小癌（直径GCm）表现为边界清晰。癌灶周边晕环常不完整或厚薄不均。（2）内部回声：癌灶常表现为实性不均质低回声，较大出现囊性成分。微小癌回声常低于颈前肌肉回声，较大癌肿回声有所增强，但常低于正常腺体回声。微钙化预测恶性的特异性较高，但敏感性很低。（3）形态：较大癌灶常表现为形态
11、不规则，前后径与横径比值2I0（4）彩色多普勒：部分血流丰富或局限性丰富、分布杂乱，可见穿支血管。但部分恶性结节可出现周边部分环绕血流或无血流信号。（5）颈部淋巴结肿大：转移性淋巴结的超声特征与甲状腺内原发病灶的超声特征类似。灰阶超声特征为淋巴结门消失或部分消失、出现囊性回声、钙化或局限性高回声。彩超表现为血流杂乱，达皮质边缘或沿被膜走行。淋巴结分布部位对于其良恶性判断亦有意义。临床常用的淋巴结区分为六区法，中央区是恶性淋巴结最长累积的区域。因为甲状腺组织的遮挡，超声对此区域显示不满意，手术前超声检查会漏诊大约50%转移性淋巴结。对于甲状腺全切患者,超声对该区域淋巴结的检出率明显提高,对于判断
12、术后是否有局部复发具有重要意义。3 .鉴别诊断(1)甲状腺瘤甲状腺瘤与甲状腺癌的超声鉴别要点甲状腺瘤甲状腺癌形态规则不规则边界光滑整齐，有完整包膜模糊不整齐，无包膜或包膜不完整内部回声均不均囊性变多见少见，可有乳头状结节及间质钙化后方回声圆形、粗大不规则，微钙化侵润周围组织无有颈淋巴结增大无有(2)亚急性甲状腺炎(单侧性)：本病有低热，局部有压痛，血沉块等。肿大的甲状腺回声均匀，无侵润现象。抗炎对症治疗后，炎症区回声可恢复正常。4 .临床价值超声是甲状腺的首选影像学检查方法。但是，甲状腺癌具有多种不同病理类型和生物学特征，其复杂多样的声像图表现给超声检查带来困难。必要时，应与核素显像或CT成像结合起来应用。超声引导下穿刺活检安全、可靠，有很好的应用价值。
