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1、眼科年龄相关性黄斑变性诊疗技术年龄相关性黄斑变性(AMD),既往称之为老年性黄斑变性，顾名思义是指与年龄增长、人体老化直接相关的，发生在黄斑区的一种退行性改变。一、流行病学在发达国家,AMD是65岁以上老年人中首位的致盲原因。在我国，随着生活水平的提高及人均寿命的延长，AMD的发病率也逐年上升。在国外，关于AMD的流行病学调查已经开展了多年，其中比较著名的研究项目有beaverdameyestudy(BDES)和在澳洲开展的bIuemountainseyestudy(BMES)o我国在这方面的研究近年也有报道。1 .年龄是目前公认的AMD的最主要的危险因素。2 .种族来自世界不同地区的流行病学
2、资料显示白色人种AMD的患病率高于黑色人种。3 .吸烟是目前比较肯定的AMD的危险因素。有研究显示,同年龄组吸烟者发生干性和湿性AMD的概率分别是不吸烟者的2.54倍和4.55倍。4 .心血管疾病血脂，血压，心脑血管疾病与AMD的发生可能有一定的相关性，但结论仍然存在争议。5 .饮食习惯研究表明，饮食中的叶黄素和玉米黄素能够降低AMD的发生率，此外，多不饱和脂肪酸的摄入也能降低AMD的发生。二、发病机制1 .氧化应激视网膜组织的耗氧量高，同时长期暴露在光照射下，随着年龄增长，光氧化反应过程中产生的活性氧中间物质（reactiVeoxygenintermediates,ROD在视网膜局部逐渐积累
3、，ROI对光感受器细胞及视网膜色素上皮（retinalpigmentepithelium,RPE）细胞中的类脂质、核酸、蛋白质产生损伤作用，导致RPE细胞吞噬消化感光细胞外节膜盘的能力下降，消化不全的膜盘物质在RPE细胞内堆积形成脂褐素颗粒。此外，ROI还能激活细胞凋亡及促进新生血管生成。2 .老龄化学说随着年龄增长，Bruch膜的厚度明显增加,使得RPE与脉络膜毛细血管之间通过Bruch膜的物质交换效率降低,RPE的代谢产物在BrUCh膜的内胶原纤维层中沉积，形成玻璃膜疣（Drusen）。3 .炎症免疫学说在Drusen内发现有大量免疫球蛋白轻链、补体成分。2005年在Science上连续发
4、表的三篇文章提出补体因子H（ComplementfactorH,CFH）的多态性与AMD的发生有关。三、临床分型萎缩型AMD（干性AMD）、新生血管性AMD（湿性AMD）。四、萎缩型AMD（干性AMD）干性AMD占AMD患者的绝大多数（90%）o干性AMD的主要病理改变是黄斑区的RPE细胞发生退行性改变和萎缩。（一）临床症状早期可无症状，随后出现渐进性的视力下降，通常双眼受累。（二）体征干性AMD的特征性改变是出现Drusen和RPE异常。1. DrusenDrusen是在黄斑区的RPE细胞深层出现的黄色的沉积物。BMES发现40岁以上的白种人群中约90%在至少一眼的黄斑区有12个小的硬性Dr
5、usen。在组织学上，Drusen代表了Bruch膜内层的异常增厚，在电镜T将局部沉积的物质分为板层状沉积物和线状沉积物两类。按照大小可以将DrUSen分为大（直径2125um）中（直径64124IIn1）、小（直径V64nm）三个等级，按照病变边界形态又进一步将Drusen分为三类：散在分布而境界清楚的称为硬性Drusen,无固定形态而境界不清的称为软性DrUSen（图14-9）,几个Drusen相互融和相连时称为融和Druseno年龄相关性眼病研究（agerelatedeyediseasestudy,AREDS）的结果显示，大量、大的DnISen比少数、小的DrUSen更容易进展为地图样萎
6、缩或湿性AMD；软性Drusen及融和Drusen较硬性Drusen更容易进展为地图样萎缩或湿性AMDo因此可以这样理解，DrUSen的存在代表了组织的老化，它并不是AMD所特有的，但是特定形态Drusen的出现却高度提示AMD的可能。2. RPE(视网膜色素上皮细胞)异常干性AMD时出现的RPE异常可以分为以下三种形式。(1)地图样萎缩：RPE萎缩或消失相连成片，其上的神经视网膜及其下的脉络膜毛细血管层一并萎缩变薄，可以透见深层的脉络膜大血管。(2)非地图样萎缩：RPE萎缩尚未连接成片，而呈现出斑驳状的脱色素改变。(3)局灶性的色素沉着：在外层视网膜出现的散在的色素沉着。(三)眼底荧光血管造
7、影表现在FFA上，Drusen由于晚期着染或染料积聚而呈现出高荧光。RPE萎缩表现为透见荧光，而色素沉着则表现为荧光遮蔽。(四)鉴别诊断1. Drusen的鉴别诊断(1)家族性Drusen：发病年龄轻，有家族遗传性，眼底表现为无数的，大小不等的DrUSen,范围常常超出血管弓，也可以到达视盘鼻侧。在FFA上表现更为明显，出现“满天星”的改变。(2)糖尿病硬性渗出：也可以表现为黄斑区黄色点状病变，但病变的层次是在视网膜内，而DrUS-en是在RPE下。而且除硬性渗出外，通常还伴有糖尿病的其他眼底改变。(3)眼底黄色斑点症(Stargardt病)：典型病例伴有特征性的临床三联征，即黄斑区萎缩，眼底
8、RPE层散在分布的黄色斑点，以及FFA时脉络膜背景发暗。发病年龄远早于AMD,是重要的鉴别要点。2. RPE异常的鉴别诊断(1)高度近视眼底：RPE萎缩不局限于黄斑区，伴有其他高度近视眼底改变。(2)视锥细胞营养不良：可以出现黄斑区牛眼样的萎缩病变，发病年龄早，明视ERG的异常是重要鉴别点。(3)中心性晕轮状脉络膜营养不良：表现为黄斑区境界清楚的圆形或椭圆形的RPE和脉络膜毛细血管萎缩灶，但发病年龄早，有家族遗传史可与AMD相鉴别。(4)中心性浆液性脉络膜视网膜病变：可以造成黄斑区的色素改变。但发病年龄轻，不伴有Drus-en,常常伴有多发的小的RPE浆液性脱离。(5) RPE图形样萎缩：为遗
9、传性视网膜营养不良，4060岁发病，通常无自觉症状或仅有轻微的视物模糊，往往在常规体检时发现。黄斑区可以出现黄白色的病灶或色素改变,FFA早期表现为病灶中央遮蔽荧光，周围透见荧光。而造影晚期病灶中央着染变为高荧光，有助于与AMD鉴别。(6)视网膜药物毒性：如氯喳所致的视网膜毒性，也可以造成斑驳样的脱色素改变，类似RPE非地图样萎缩。仔细询问有无用药历史对鉴别诊断有所帮助。(五)治疗(1)干性AMD至今没有有效的治疗方法，重在预防。(6) AREDS的研究结果显示，抗氧化剂(大剂量的维生素C、维生素E和B胡萝卜素)和锌剂的联合使用，能够延缓中期(大量中等大Drusen；至少一个大Drusen；非
10、中心性的地图样萎缩)和晚期(因AMD-眼视力丧失)AMD患者疾病的进展和视力的丧失。因此AREDS建议，对于中期和晚期AMD患者，应该给予抗氧化剂和锌剂的联合治疗，但对于吸烟的患者最好不补充B胡萝卜素，因为B胡萝卜素会增加吸烟者肺癌的发病率。初期的AMD患者不必补充微量元素，仅需要维持均衡饮食并戒烟。(3)紫外线照射与AMD的发生没有肯定的因果关系，但外出戴遮阳镜并无坏处。(4)预防性光凝：以往的研究认为对干性AMD的患者进行预防性光凝治疗会增加脉络膜新生血管的发生率。目前有两项大规模的随机临床试验，CAPT(complicationsofage-reIatedmaculardegenerat
11、ionpreventiontrial)和PTAMD(ProphylactictreatmentofAMDtrial),正在进行当中。这两项试验主要探索使用低能量的格栅光凝能否降低干性AMD患者视力丧失的风险。五、新生血管性AMD（湿性AMD）湿性AMD的发病率虽低，只占AMD患者的10%,但它能够引起严重的视力损害（指任何一眼视力WO）。AMD患者出现严重视力损害的原因有90%是因为湿性AMD所致。顾名思义，新生血管性AMD最重要的特点是有脉络膜新生血管（Choroidalneovascularization,CNV）的存在，由于CNV的渗漏导致视网膜下及视网膜内部液体和血液的积存,所以又名湿
12、性AMDo组织病理学上，CNV通常与纤维组织并生，形成纤维血管复合体。Gass根据纤维血管复合体的部位将其分为两型：位于RPE下的纤维血管复合体被定义为GaSSl型，在组织学上它主要表现为BnICh飞膜内层的增生和异常增厚；位于视网膜感光细胞与RPE细胞之间的纤维血管复合体被定义为GaSSn型。但是随着病程的进展，RPE层最终将被纤维血管组织所破坏，纤维血管复合体与RPE之间的相对位置也就很难界定了。（一）临床症状主要的临床症状是视物模糊和视物变形，特别是近视力变形明显。其他可能伴随的症状有视物变小及中心或旁中心暗点。病变初期，视物模糊和视物变形的主要原因是由于CNV的渗漏导致视网膜下及视网膜
13、内部液体和血液的积存。当CNV累及到黄斑中心凹时，患者出现急剧的视力下降。在病变后期，纤维血管组织导致的视网膜感光细胞及RPE细胞不可逆的破坏将造成永久性的视力损害。(二)体征湿性AMD典型的眼底表现是黄斑区的出血、脂质渗出(图14-11),以及黄斑区的浆液性脱离。出血可以发生在多个层次，它可以局限在RPE下，也可以穿透RPE进入到视网膜下或视网膜内部，甚至可以突破视网膜进入玻璃体腔。其中，视网膜内出血可能是视网膜血管瘤性增殖(retinalangiomatousproliferation,RAP)病变的早期表现，RAP是联系CNV与视网膜血循环的血管吻合。当使用裂隙灯加前置镜检查时可以观察到
14、黄斑区精细的立体图像，在某些患者可以看到RPE的局限性隆起，还有些患者可以观察到视网膜下深在的灰绿色隆起的CNV组织，其表面的视网膜往往有浆液性脱离。在少数患者，黄斑区的浆液性脱离是提示CNV存在的唯一体征。在病程久的患者中，可以看到由CNV和纤维组织所构成的盘状瘢痕。在瘢痕的周围可能伴有新的出血、渗出，使得病灶的范围进一步扩大。此外，湿性AMD还可能伴有一些特殊体征，比如视网膜色素上皮脱离(retinalpigmentepithelialdetachments,PED),与神经上皮脱离不同，PED表现为一个境界非常清楚的圆顶样的隆起。PED的出现并非代表一定有CNV存在。AMD患者出现PED
15、有四种可能的原因：DrUSen样的PED：是由软性DrUSen大面积融合导致的PED,没有CNV存在；纤维血管性的PEDCfibrovascularPED):是隐匿性CNV的一种类型;浆液性的PED：其下可能有CNV存在;出血性的PED：由CNV出血所致。这四种PED单纯从眼底表现上很难鉴别，但是在荧光造影时却有不同的表现(见荧光造影部分)。单独的PED无法确定CNV的存在，但如果在PED的周围同时伴有出血、脂质渗出及浆液性脱离这些体征的话，就高度提示在PED下面可能存在CNV。有时，在色素上皮脱离区(PED)与未脱离区的交界处会发生视网膜色素上皮破裂(Retinalpigrnentepith
16、elialtears),色素上皮破裂游离的边缘发生收缩并向内翻卷。GaSS认为色素上皮破裂的原因可能是因为脱离的RPE细胞不堪承受其下的CNV渗出液体或纤维血管组织本身的张力而发生破裂。(三)辅助检查1 .眼底荧光血管造影(FFA)(1) CNV的分类：FFA是CNV诊断和分类的金标准。根据FFA可以将CNV分为两种主要形式：典型性CNV(CIaSSiCCNV):造影早期(脉络膜充盈期)即出现境界清楚的花团状高荧光，在造影的中、晚期，病灶的荧光强度进一步增强，由于CNV的渗漏导致病灶的边界在后期变的模糊。隐匿性CNV(OccultCNV):又进一步分为两种：纤维血管性PED(fibrovascularpigmentepithe-lialdetachment,FVPED)：在造影剂注入后12分钟出现斑驳的高荧光，立
