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1、眼科糖尿病性视网膜病变诊疗技术糖尿病(DM)是一种由于胰岛素绝对或相对分泌不足所致的以糖代谢紊乱为主的常见疾病。临床上主要分为两型，I型，又称为胰岛素依赖型(IDDM)；II型，也称为非胰岛素依赖型(NIDDM)o11型远较I型多见。糖尿病可引起全身许多组织、器官的广泛损害，在眼部可引起多种疾病，如视网膜病变、白内障、青光眼和眼内、外肌麻痹等，而糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)则是其中最严重的微血管并发症之一。一、流行病学在美国，糖尿病视网膜病变是工作年龄人群首位致盲性眼病。近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，我国糖尿病发病率也逐年增加，据统计，20世
2、纪80年代初为0.67%、90年代中期则增长为2.5%。因此DR也成为我国人群重要的致盲性眼病之一。胰岛素依赖型的糖尿病患者，约10%起病后59年左右便可发生视网膜病变，15年后约50%的人发生，25年后有约80%90%的人出现视网膜病变。非胰岛素依赖型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发病情况与此相似，但因不少患者发病日期难以确定，病程也更难估计。一般说来，约1/4糖尿病患者有糖尿病视网膜病变，约5%有增殖性糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变的发生和发展，不仅取决于代谢障碍的程度，也同时与糖尿病病程时间长短、患病年龄、遗传因素以及患者血糖控制状况等有关。一般而言，随着糖尿病病程的延长和患者年龄的增
3、加，各种类型的DR患病率均随之提高。糖尿病病史20年以上，几乎99%的IDDM患者和60%的NID-DM都会有不同程度的DR发生；患糖尿病30年以上的患者中，约25%患增殖性糖尿病视网膜病变，约2%7%因视网膜病变失明。糖尿病控制与并发症研究(DCCT)结果表明，加强血糖控制可降低视网膜病变危险性，并减缓IDDM患者视网膜病变的发展，加强血糖控制还可减慢严重非增生型或增生型DR的进展，降低黄斑水肿的发生率。Wisconsin进行的流行病学研究(WESDR)也显示降低血糖可降低IDDM和NIDDM患者的DR发生和发展。二、发病机制迄今为止，DR的发病机制尚不清楚。多年来对本病临床过程观察和研究形
4、成了如下几种学说：山梨醇通路异常激活;组织蛋白非酶糖基化；脂质过氧化和自由基损伤、生长因子合成和释放失调、血液流变学改变和微循环障碍等学说，但总的来讲，许多学者认为本病主要是由于长期的慢性高血糖以及随之产生的一系列内分泌、新陈代谢等改变导致视网膜微血管系统的损害，随后引起视网膜组织一系列的病理变化。糖代谢机制紊乱是引发糖尿病性视网膜病变的根本原因。由于DR早期病理改变表现为选择性的毛细血管周细胞消失，微血管瘤和毛细血管基底膜增厚等，因而有人推测,高浓度的葡萄糖在醛糖还原酶的作用下转变为山梨醇。而山梨醇在细胞内代谢缓慢，并因其极性而难于透出细胞膜，造成细胞内渗透压升高，水分渗入细胞引起电解质失衡
5、和代谢紊乱，导致周细胞损害和消失，从而减低了毛细血管的收缩力和调节毛细血管血流量的作用。另外，长期高血糖作用下，血红蛋白中糖基化血红蛋白含量比例增高，使血红蛋白与2,3-二磷酸甘油酸结合下降，这样，一方面使红细胞携带氧量降低，另一方面糖基化血红蛋白对氧的亲和力大于正常血红蛋白，使氧不易在包括视网膜在内的一些外周组织中释放，导致组织缺氧且日渐严重。视网膜的循环障碍和缺血还可能与糖尿病患者血液成分改变、黏度增高、血小板黏着和凝集异常等有关。研究发现血小板的凝集功能随糖尿病视网膜病变的发生和发展有不断加强的趋势。这些异常的血小板黏着和凝聚便可能是引起毛细血管闭塞、视网膜组织缺血缺氧的重要因素之一。观
6、察还发现，糖尿病患者的血液黏度明显增高，容易引起血管内皮损害，形成微血栓。本病患者红细胞凝集性增加和变形能力降低，使之不能穿过管径细小的毛细血管，从而加剧视网膜组织的缺血缺氧的重要因素。近年有人认为患者体内生长激素分泌水平在其糖尿病视网膜病变发生发展中也起着一定的作用。曾经有作者对一些患有糖尿病的侏儒患者进行了10年以上的随访观察，未发现他们发生糖尿病视网膜病变。据认为生长激素分泌增高可抑制糖代谢，导致细胞内山梨醇积聚，增加糖尿病患者血管中糖蛋白和黏多糖的沉积并加速血管硬化，从而促进视网膜血管和微血管微血栓形成而引起视网膜病变。研究表明，增生型糖尿病视网膜病变的发生和发展，是由于在视网膜组织缺
7、氧的情况下，产生了一种和/或多种“新生血管因子”所致。此现象本质上与体内许多新生血管性疾病相似，属于机体对缺血缺氧的一种代偿反应，临床上应用全视网膜光凝治疗，能够有效导致患者视网膜和虹膜上的新生血管消退，也在一定程度上间接说明了这种因子的作用。此外，另有一些研究则显示，糖尿病患者可具有不同的遗传学基础，在免疫遗传学的观察研究中，也发现不同类型HLA抗原与特定的糖尿病视网膜病变类型的发生率有较为密切的关系。三、临床表现在DR初期，患者一般无明显眼部自觉症状。当病变进展，则可导致不同程度的视力障碍。如视网膜新生血管或血管破裂使出血进入玻璃体，量少时患者可自觉眼前有黑影飘动；而出血量大时则因大量血液
8、积存于玻璃体腔内，视力可严重丧失，甚至仅存光感。若病变累及黄斑区，可有视野中央暗影，中心视力下降和/或视物变形等症状。另外，如黄斑区以外的视网膜血管闭塞，或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离，则引起相应部位的视野缺损等。总之，糖尿病视网膜病变的临床过程为慢性进行性，发展速度不一，体征多样化，为了更好地反映眼底病变的状况和程度，便于临床医师在防治工作中的需要，依据临床上有无视网膜新生血管形成,将DR的整个病变过程分为背景型糖尿病视网膜病变(BDR)和增生型糖尿病视网膜病变(PDR)o(一)背景型糖尿病视网膜病变BDR是糖尿病视网膜病变最常见的类型，以眼底出现微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、视网膜水肿、静
9、脉扩张和出血、视网膜内微血管异常、小动脉异常和局部毛细血管无灌注区等，而尚未形成视网膜新生血管为特征。1 .微血管瘤(MA)微血管瘤是眼底镜下和荧光血管造影最早可查见的糖尿病视网膜病变。微血管瘤在检眼镜下表现为视网膜上边界清晰的红色小点，常呈圆形，颜色深红类似于视网膜深层的小出血点，大小不等。DR患者的微血管瘤常先出现于眼底后极部，尤其是黄斑区题侧。随病程延长，则分布于视网膜各处并常密集成簇状。微血管瘤也可发生管壁破坏和透明变性致使血管瘤管腔闭塞。一般而言，在DR病变发展过程中，总是新的微血管瘤发生与旧的消失相伴存在。眼底荧光血管造影可见微血管瘤表现为边界清晰的圆形点状高荧光，在视网膜毛细血管
10、的动静脉两侧均有分布。多数在眼底镜下不易或无法查见的微血管瘤，荧光血管造影检查能使其清楚可见。导致微血管瘤形成的主要因素是视网膜局部组织的缺氧以及随之产生的毛细血管内皮细胞代偿性增生。由于微血管瘤内皮细胞结构不健全，血中蛋白和其他物质，以及荧光素分子均可渗漏到视网膜组织内，导致其周围视网膜不同程度的水肿，因而其是造成DR患者视网膜水肿的重要原因。2 .出血斑在病程早期，DR患者的视网膜出血往往位于内核层，呈圆形斑点状，多与视网膜内微血管异常以及微血管瘤相伴发生，很少不发现其他血管异常的单纯出血。随病情进展，可有神经纤维层火焰状出血或条状出血，严重者甚至融合成大片位于内界膜下或突破内界膜成视网膜
11、前出血，表现为上界呈水平线，下界呈现半球弧形的舟状出血。倘若大量出血突破玻璃体后界膜进入玻璃体腔内，则引起玻璃体混浊，导致极度的视力下降。荧光血管造影检查中，出血可表现为完全遮蔽其下面的视网膜与脉络膜荧光，其形态、大小与出血相符合。3 .棉絮斑(cotton-woolspot)又称为软性渗出或局部神经纤维层梗死，棉絮斑表现为大小不等(约为1413DD大小)、形状不规则、边界不清的灰白色的斑块状病灶，呈棉絮或绒毛样，位于视网膜神经纤维层。常出现于后极部视网膜距视盘大约34个视盘直径的范围内，多数沿大血管附近分布。其本质是视网膜微血管闭塞性损害，组织严重缺血导致神经纤维层发生梗死的表现。荧光血管造
12、影检查时，棉絮斑早期表现为毛细血管无灌注的弱荧光区，后期则显示为荧光染色。而其外围扩张的毛细血管常有荧光素的渗漏。4 .硬性渗出(Hardexudates)表现为眼底后极部边界清楚的黄白色斑点。这种渗出大小不等，可数个或成簇分布；也可在黄斑区或其附近排列呈环状；或相互融合呈大斑片状。硬性渗出位于视网膜深部的外网状层，一般认为主要是视网膜毛细血管渗漏物质逐渐吸收以后遗留的类脂质。这种脂质组成的黄白色渗出物在病情好转后，经过较长时间才可逐渐吸收而消失。眼底荧光血管造影检查时，硬性渗出本身不显影，也不似出血或色素那样遮蔽荧光，但却常常在这些渗出斑点的边缘或环形渗出的中央发现明显的毛细血管异常和渗漏，
13、并在这些渗出吸收以后遗留的瘢痕部位表现为高荧光,说明该处有毛细血管和色素上皮的损害。5 .视网膜血管病变(1)视网膜动静脉异常：DR患者的视网膜静脉常常呈现为迂曲扩张和管径不均匀，在其他特征性改变尚不明显时已可检查发现。视网膜病变后期更为突出，静脉血管可呈典型的串珠状或腊肠状改变，血管可盘绕成环形，有的并有血管白鞘状改变。视网膜病变严重者，静脉管壁有荧光素渗漏、染色和滞留，甚至发生分支静脉阻塞。而动脉异常则主要表现为小动脉闭塞和小动脉硬化等。视网膜的动脉血管异常通常在眼底镜下检查常不明显，但荧光血管造影常可显示管径粗细不匀，有节段性的扩张和狭窄。在造影后期，异常血管节段往往呈荧光着色和渗漏，与
14、静脉的表现类似，并常与静脉改变相伴出现。这些改变在有血管闭塞的部位尤为明显。(2)视网膜毛细血管异常：包括毛细血管扩张、渗漏、无灌注区形成以及视网膜内微血管异常等。毛细血管扩张也是DR患者视网膜的早期改变之一。部分糖尿病患者在眼底镜检查尚未查见视网膜病变以前，荧光血管造影即可发现有视网膜毛细血管扩张，其原因可能是由于缺血缺氧，致使部分毛细血管壁的周细胞逐渐消失，内皮细胞增生，管腔逐渐闭塞，其附近毛细血管则呈代偿性扩张。随病程进展，组织缺血缺氧的程度加重，自动调节不能代偿，毛细血管便可发生器质性损害。在较严重的糖尿病视网膜病变，可出现毛细血管明显的异常扩张，粗细不匀和迂曲，可呈U字形弯曲或其他形
15、态。临床上将其统称为视网膜内微血管异常(IRMA)。IRMA出现，标志着局部视网膜的严重缺血状态。也有人认为其实质上是开始生长的视网膜内新生血管。荧光血管造影检查可清晰显示毛细血管的各种异常；黄斑区病变较重者，也能查见黄斑毛细血管拱环变形，甚至拱环毛细血管网破坏而不连续。扩张的毛细血管、IRMA和微血管瘤，管壁结构通透性异常，在荧光血管造影检查时表现为荧光染料的渗漏，后期成为边界模糊的强荧光团。这种血浆物质自血管内向外的渗漏是视网膜产生渗出、出血和水肿等病变的基础。其次是毛细血管无灌注区的形成，这是眼底荧光血管造影检查才能发现的较严重和有重要意义的视网膜病变。它的出现说明毛细血管壁细胞破坏并有
16、较严重的小血管闭塞。在荧光血管造影检查是此区表现为大小不等的斑点状或片状无荧光的暗区，此区周围的毛细血管正常形态中断。无灌注区多首先发生于赤道部视网膜，逐渐向后极部和周边部发展。无灌注区波及黄斑区者，在荧光血管造影时常观察到中心凹的无血管区增宽；中心凹周围毛细血管拱环的连续性中断。(3)动静脉交通：另外，眼底镜下检查有时可见较毛细血管粗大，可将动脉和静脉直接相连接的异常扩张血管。造影检查时，这些血管多数可有管壁荧光着色和较轻微的渗漏，并位于毛细血管闭塞区内。这种血管多系毛细血管闭塞过程中发生的侧支循环，是视网膜血管床试图恢复正常血流的一种表现。6,糖尿病性黄斑病变(diabeticmaculopathy)糖尿病性黄斑病变包括黄斑水肿、渗出、出血、微血管瘤、缺血和PDR病变等，是严重影响视力的重要原因，其中以黄斑水肿最常见。眼底镜检查时，多数较轻的黄斑水肿仅表现为视网膜的轻度增厚，检查时易于忽略，从而难以做出准确的判断。严重黄斑水肿时，渗漏液体可蓄积于黄斑区中心凹周围
