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1、肝脏的应用解剖和生理概要一、肝脏的解剖生理概要肝脏是人体最大的实质性器官，其左右径（长）约25.8cm,前后径（宽）约152cm,上下径（厚）约58c0成人肝重量为12001500g,约占成人体重的1/36。自下腔静脉左缘至胆囊窝中点的正中裂将肝脏分为左半肝和右半肝。自脉切迹至肝左静脉人下腔静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶和左外叶，左段间裂将左外叶分为上、下两段。肝右叶间裂将右半肝分为右前叶和右后叶，右段间裂又将右前叶、右后叶各自分成上、下两段。从肝脏的脏面看，有肝方叶和肝尾状叶。肝方叶前缘为肝脏的下缘，其左缘为肝圆韧带，后缘为第一肝门，右缘为胆囊窝。肝尾状叶位于肝脏后方，其左缘为静脉韧带，
2、右缘为下腔静脉窝，下缘为第一肝门。肝脏被腹膜皱折形成的肝周韧带固定在上腹部，包括肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带和左右三角韧带等。肝圆韧带是脐静脉闭锁后形成的纤维索，自脐移行至脐切迹，经镰状韧带游离缘的两层腹膜之间到达门静脉左干的囊部与静脉韧带相连。静脉韧带为左门静脉和左肝静脉之间闭锁后的静脉导管。镰状韧带将肝脏的膈面分为右大、左小两部分，是左叶间裂在肝脏表面的标志。韧带下端与脐切迹和静脉韧带相连，上端向后上方延伸与冠状韧带相移行。右冠状韧带的前后两叶之间有较大的间隙为裸区，左冠状韧带两叶之间距离很近。左右冠状韧带的前后叶向外侧延伸，分别汇合成左、右三角韧带，这两条韧带比较坚韧，尤其是左三角韧带比
3、较宽厚，其内往往有血管和迷走胆管，肝脏切除时应予以妥善缝扎。在右冠状韧带的中央部分为第二肝门，即左、中、右肝静脉的下腔静脉入口处。在游离肝脏时，要注意不能贴膈肌太近，以防止损伤膈肌导致气胸。在离断右冠状韧带内侧时，要注意保护肝右静脉根部和下腔静脉，在离断左冠状韧带时,注意不要损伤肝左静脉。此外，肝胃之间有肝胃韧带、肝十二指肠韧带，内有迷走神经肝支、异常走行的左肝动脉，以及进出第一肝门的肝动脉、门静脉、胆管和淋巴等。二、肝脏的分叶及分段COUinaUd根据肝内门静脉干的分布范围，将肝脏分为八段。1段为尾状叶，2段为左外叶上段，3段为左外叶下段，4段为左内叶，5段为右前叶下段，6段为右后叶下段，7
4、段为右后叶上段，8段为右前叶上段。三、肝脏的管道结构（一）肝静脉肝静脉分为肝左静脉、肝右静脉和肝中静脉。根据国内资料，肝左、中、右静脉分别开口进入下腔静脉者占56.3%,肝中静脉与肝左静脉形成共干后进入下腔静脉者占40.6%,而同时有4个开口于下腔静脉者占3.15,其中另一开口为左后上缘静脉。肝右静脉是肝静脉中最长的一条，位于右叶间裂内，它主要收集来自肝右后叶（V段、Vl段）的血液，也回收部分肝右前叶（V段、Vm段）的血液。肝右静脉的分支类型、粗细和分布范围变化较大，与肝中静脉和右后侧肝静脉大小的关系密切。肝中静脉位于正中裂内，接受来自左内叶和右前叶的血液。有时，肝中静脉也接受来自右后叶下段的
5、部分回血，所以，在劈离式肝移植时，将供肝切成两半，应该将肝中静脉保留给右半肝，以防止右肝淤血和右肝切面出血。肝左静脉本身不在肝左叶间裂内，而是与之呈锐角交叉，在裂内只是它的一个分支，它接受来自左外叶（II段和HI段）的血流及左内叶（IV段）的部分血流。此外，还有直接开口于下腔静脉左前壁和右前壁的肝短静脉，一般有48条，最少3条，最多可达31条。开口于左前壁的肝短静脉主要接收来自左尾状叶的静脉回流，开口于右前壁的肝短静脉主要接收来自右尾状叶（尾状突）和肝右后叶脏面的静脉回流,此组肝短静脉中，经常有12条比较粗大的静脉，其口径可达1.5cm,称为右后侧肝静脉。它紧贴肝脏面浅表，向内上方靠近门静脉支
6、后方走行，开口于下腔静脉远端右前壁。（二）肝动脉在胚胎期，肝脏由3条动脉供血,分别来源于胃左动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉，这3条动脉分别供应肝脏的不同部位。出生后，一般保留一条动脉，大部分为起源于腹腔动脉的动脉，由其分出左、右肝动脉供应左、右半肝。偶尔也可见起源于胃左动脉的动脉或起源于肠系膜上动脉的动脉。但也有2条动脉并存的情况，如起源于腹腔动脉和起源于胃左动脉（25%）,起源于腹腔动脉和起源于肠系膜上动脉（10%）,而起源于胃左动脉和起源于肠系膜上动脉的2条动脉同时存在的情况比较少见。此外，还有5%的人像胚胎期一样，3条动脉同时存在。这种起源于腹腔动脉以外的肝动脉称为迷走肝动脉，如果肝脏没有
7、起源于腹腔动脉的动脉供血时，此种异位起源的肝动脉称为替代动脉，如果在常见肝动脉类型外,还有1支这种异位起始的动脉供应肝脏的一部分血流，这种肝动脉称为副肝动脉。肝移植外科医生还必须熟悉肝动脉的变异情况，因为这在供肝获取和血管吻合过程中十分重要。解剖学资料表明，大约有30%的肝脏存在肝动脉变异。从总体上看，在肝动脉正常和变异的情况下，术后动脉并发症的发生率没有明显差异，但是，如果需要行多处肝动脉吻合或需要将供体肝动脉与受体腹主动脉吻合，那么，术后动脉并发症的发生率明显升高。在活体肝移植时，术前对供体行肝动脉造影检查是必要的。如果左肝动脉直径2mm,肝左外叶有双动脉血供或供体本身存在血管疾病，一般不
8、能作为供体。如果从左肝动脉发出一较粗的分支供应右半肝，也不应作为供体。（三）门静脉门静脉由肠系膜下静脉、脾静脉、肠系膜上静脉汇合而成、回收来自腹腔脏器的血液。门静脉内没有瓣膜。成人的门静脉长约8cmo在肝十二指肠韧带处，门静脉位于肝动脉和胆总管后方。在肝十二指肠韧带游离缘，一般没有门静脉的属支。在十二指肠第一部后方，有来自胃、胰十二指肠的静脉直接注入门静脉。在第一肝门的位置，门静脉分为粗短的右干和细长的左干，门静脉左干和右干分别发出13条小静脉至尾状叶的左、右段，有部分患者的右前叶门静脉也直接从门静脉主干发出，或来自门静脉左干的横部。（四）胆管系统左肝管长约2.5Cnb引流来自左半肝的胆汁而右
9、肝管长约1cm,引流来自右半肝的胆汁。尾状叶的左右两侧的肝管可以分别引流至左肝管和右肝管，也可以同时引流至左肝管或引流至右肝管。右肝管在肝门部汇合成肝总管。与肝动脉一样，胆管在肝门部也有众多变异。这些变异在活供体肝移植时相当重要。所以，在活体肝移植时，供体一般需要预先行胆管造影。（五）下腔静脉下腔静脉位于肝脏后方的腔静脉窝内，有许多来自肝右叶和尾状叶的肝短静脉直接进入下腔静脉，有些肝短静脉直径较粗。在下腔静脉后方，下腔静脉与右膈肌脚和右肾上腺在一起，右肾上腺有一些很短的静脉直接进入下腔静脉。膈静脉直接汇入下腔静脉，有时，左膈静脉先汇入肝左静脉，在供肝修整时必须注意这些血管。在肝脏与膈肌之间的肝上、下腔静脉长l2cu分离镰状韧带和冠状韧带打开腹膜返折,然后翻转肝左叶，可以将肝上、下腔静脉暴露出来，可以通过下腔静脉后方绕过一阻断带。肝上、下腔静脉可以在肾静脉上方加以控制。
