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1、胆管手术麻醉技术(一)外科要点1.概述目前传统的开腹胆管手术已经很少见了，通常见于由于炎症、手术和粘连而使切除困难，或因其他医疗问题,如凝血疾病或硬化。2.术式(1)直视下胆囊切除术：是有症状胆石症的主要治疗方法，目前多在腹腔镜下完成，由于炎症粘连或其他情况临床也做直视下胆囊切除术。(2)胆汁引流术：适用于良性和恶性病变，引流类型取决于胆管梗阻的性质、患者的全身情况和进展、其他手术需要等。(3)胆道肿瘤切除术：分为近端胆管肿瘤、中段胆管肿瘤和远端胆管肿瘤，任何类型通常都要行胆囊切除。3.术前常规诊断有症状的胆结石，急性胆囊炎，胆总管胆结石；广泛的胆总管结石，远端胆总管的良恶性梗阻，胰腺炎，医源
2、性损失，胆管肝炎，胰腺或远端胆管术后；胆小管肿瘤，胆管良性狭窄，硬化性胆小管炎。4.手术规程见表胆囊切除术胆汁引流术胆管肿瘤切除术体位仰卧位仰卧位仰卧位切口右肋下或正中线右肋下或正中线右肋下或正中线抗生素氨芋西林、美洛西l3g,静脉注射土庆大霉素或头泡替坦广2g,静脉注射氢苇西林、美洛西l3g,静脉注射土庆大霉素或头匏替坦广2g,静脉注射氨羊西林、美洛西l3g,静脉注射土庆大霉素或头抱替坦1”2g,静脉注射手术时间4590minIh38h特殊考虑术中X线片或胆道镜梗阻性黄疸术前准备许多病例已证明手术不可切除，可在手术中应用放射疗法EBL250ml250ml（存在脉门高压会多）5005000ml
3、术后护理PACUPACUICU病死率0.7%10%5%-10%并发症胰腺炎、术后胆汁痿、脓毒症、循环呼吸并发症、出血脓毒症、出血、伤口感染、吻合口造口、肝衰竭、肾衰竭、血栓脓毒症、出血、伤口感染、吻合造口、肝衰竭疼痛评分6分7分78分（二）病种人群分布情况1.胆囊切除术年龄：大多为年轻人。男：女为1：23o发病率：常见。病因：见术前诊断。2.胆汁引流术年龄:50-70岁。男:女为1.1：2.Io发病率：不清楚。病因：见术前诊断。3,胆管肿瘤切除术年龄：50-70岁。男多于女。发病率：常见。病因：见术前诊断。(三)麻醉要点1.术前准备手术患者身体状态多样化且多可腔镜下完成手术，先前有手术史或存在
4、门脉高压时，会增加手术时间、复杂程度和出血量。(I)呼吸系统：腹腔镜下行胆囊切除术，二氧化碳气腹会导致肺不张、FRC下降、PIP下降和PaC0。升高。(2)循环系统：发热、呕吐或进食减少术前可能存在低血容量，麻醉诱导前对循环系统进行评估并纠正。胆管系统疾病疼痛症状可与心脏缺血症状混淆。(3)胃肠道：有腹膜炎的患者会由肌紧张发展至腹膨胀和麻痹性肠梗阻，因此，应对饱胃患者采取预防性措施。腹腔镜在这类患者是禁忌的。(4)肾功能：梗阻性黄疸的患者术前口服胆盐可防止术后肾功能不全。(5)血液系统：白细胞增加，经常发生核左移，凝血时延长需用维生素K。(6)实验室：CBC,血小板计数。(7)术前用药：哌替唳
5、(0.50.6mgkg静脉注射)比其他药更有效的缓解Oddi括约肌痉挛。阿托品(0.40.6mg,肌内注射或静脉注射)、格隆溟铁(溪环扁叱酯)(020.3mg,肌内注射或静脉注射)有助于降低括约肌的痉挛并可与阿片类制剂联合使用。若PT延长可给予维生素K(IOgd,肌内注射，3d)o有误吸风险的患者，可以给予H2受体拮抗药、甲氧氯普胺。2.术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉。诱导：误吸风险高的患者，考虑快速诱导或清醒插管。低血容量患者，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。维持：标准麻醉维持。苏醒：有误吸风险者应在气道保护性反射恢复后拔管。(2)血液和液体：失血量极少，有潜在的第三间隙失液，通常不需要血液制品，预料到患者可脱水，诱导前大量静脉补液。需要量为NS/LR58ml(kgh)o(3)监测：常规监护仪，根据患者状态选用特殊设备。(4)体位：受压点加垫，眼保护。(5)并发症：肺不张、血压下降。3.术后恢复(1)并发症：通气功能降低、肺不张、气胸、PONV.皮下气肿。(2)疼痛处理：PCAo
