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1、脊柱手术麻醉技术（一）外科要点1.概述青年和中年患者通常身体状况良好，老年患者常合并有心血管疾病和（或）呼吸系统疾病。骨科老年患者的问题：老龄社会的发展决定了骨科手术中庞大的老年患者群。绝经后骨质疏松、年龄相关骨质疏松增加老年患者的骨折风险。年龄相关骨质疏松可能与甲状旁腺激素的增加、维生素D与生长激素的减少有关。虽然理论上所有部位都有骨折的风险，但是胸椎、腰椎、股骨、肱骨近端和手腕是骨折最高发的部位。骨质疏松还影响术后的骨质融合。围术期死亡的主要危险因素是高龄。直接致死因素是心血管与呼吸系统并发症。2 .通常的术前诊断腰椎间盘突出，退行性腰间盘病变,骨折，原发性或转移性脊柱椎体肿瘤，脊柱化脓性
2、或结核性骨髓炎。3 .手术规程见表显微椎间盘切除术后路脊柱重建术体位侧卧，俯卧侧卧，俯卧切口在相应的椎体后侧正中或稍偏正中在相应的椎体后侧正中或稍偏正中显微椎间盘切除术后路脊柱重建术特殊设备显微镜，光源，专门拉钩，小而深的切口切割器械专门拉钩，小而深的切口切割器械，骨折内固定器械抗生素头跑嗖琳1g,静脉注射头泡哇琳1g,静脉注射手术时间0.5Ih36h,包括得到X线片的时间术毕考虑缝合较少术后患者脊柱处于不稳定状态，在患者苏醒前尽快搬到床上出血量25IoOnIl200500Oml术后护理PACUPACU/ICU病死率低恶性肿瘤或败血症：1%2%其他:V0.1%并发症神经损伤心力衰竭硬膜撕裂呼吸
3、衰竭感染神经损伤气胸感染疼痛评分#5分6分疼痛评分按视觉模拟评分法（ViSUalanaIogUeSCale,VAS）评估（二）患病人群特征1 .年龄范围16-60岁。2 .发病率常见，男多于女。3 .病因学退行性病变，创伤，先天性，感染和肿瘤。（三）麻醉要点舒适医学的发展不仅要求麻醉医生提供良好的术中麻醉与术后镇痛，还要为术后功能锻炼创造条件。本章主要讨论围术期影响骨科手术预后的相关因素。根据患者和手术的需求选择恰当的麻醉方法，为麻醉医生实施骨科麻醉提供指导意见。1 .术前(1)循环系统：老年患者骨科手术后心血管事件的风险增加。可能的原因如下：合并症多；器官功能不同程度受限；部分骨科手术会导致
4、全身炎症反应综合征；部分手术导致大量失血；术后疼痛明显。这些因素引起应激反应，导致心动过速、高血压，从而提高心肌氧需造成心肌缺血。由于骨科疾病影响患者活动，通过体力负荷评价心脏功能不易实施。但术前冠脉造影或冠脉支架并不能改善患者的生存率。因此降低围术期的心血管应激反应是减少心血管事件的根本。老年患者术前服用B受体阻滞药可以有效预防骨科手术后的心脏并发症。围术期心脏并发症高风险的骨科患者，术后应进行心肌缺血的监测。术后心肌缺血的及时诊断治疗对降低术后死亡率意义重大。并且术后有无心肌缺血直接关系到能否下地开始康复训练。肌钙蛋白是检测术后心肌梗死的敏感指标。(2)呼吸系统：术后呼吸系统并发症的发生率
5、随年龄增加逐渐升高。与年龄相关的闭合容量增加、FEV减少及动脉氧分压的下降有关。年龄每增加10岁，FEV,便减少10%o髓关节骨折术后的低氧血症比接受非骨科手术的同龄患者更严重，与手术中造成的肺栓塞有关。肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者骨科手术术后呼吸系统并发症发生率较高，应予重视。(3)神经系统：术后澹妄延长住院时间、延缓功能锻炼，与痴呆、术后死亡相关。澹妄主要表现为注意力和认知缺陷、烦躁不安、焦虑、妄想和幻觉。部分患者表现为淡漠型澹妄、寡言少语、不易诊断。澹妄的危险因素包括高龄、酗酒、术前痴呆或认知障碍及服用精神药物。可能导致澹妄的因素包括低氧血症、低血压、高血容量、电解质异常、感染
6、、睡眠剥夺、疼痛、使用苯二氮草类药物和抗胆碱能药物。麻醉药和镇痛药的药动学和药效学在老年患者均发生改变，因此常规成人剂量即可对老年患者的中枢神经系统造成长时间的影响。识别高危患者、术后早期活动、充分的术后镇痛、保持正常睡眠周期与避免使用精神类药物等措施有助于减少澹妄的发生。一些没有椎体外系作用的抗精神病药物可用于急性澹妄的治疗。(4)骨科手术的血栓预防：血栓栓塞仍是骨科手术后的最主要并发症。以全骸、全膝关节置换及髓部和骨盆骨折手术的血栓栓塞发生率最高。发生深静脉血栓和肺栓塞患者的短期和远期死亡率均增加。(5)预防措施：抗凝药可用于深静脉血栓的预防和治疗。溶栓药则用于严重、可能致死的肺栓塞。Mi
7、lIer麻醉学推荐按照第九届美国胸科医师协会关于术后DVT和PE的指南进行围术期治疗。LMWH作为治疗DVT和PE的首选，用于血栓预防时可以在术前12h或者术后12h以后开始使用。在大型骨科手术后甚至可以延伸预防措施至出院后35do华法林也经常用于DVT的长期治疗，其作用机制是抑制维生素K依赖的凝血因子(主要是凝血因子VnI)从而产生抗凝作用，治疗期间需维持目标INR值为2.5。由于新的凝血因子合成需要时间，华法林的抗凝作用在停用后还会持续一段时间。不建议单独使用阿司匹林预防THA、TKA和骨折手术后的DVT。(6)抗凝与区域麻醉：围术期使用抗凝药会明显影响区域阻滞的选择，特别是椎管内麻醉，有
8、潜在的硬膜外血肿的风险。美国区域麻醉协会(ASRA)出版并更新了抗凝药与区域麻醉的应用指南。使用LMWH患者的麻醉管理(1)抗凝血因子a的水平不能预测出血风险，因此不推荐常规监测(2)抗血小板药物或口服抗凝药与LMWH联合使用会增加椎管内出血的风险术前使用LMwH预防剂量后1012h再进行穿刺使用LMWH高剂量(治疗)后至少24h才能进行穿刺使用LMwH2h后可进行神经阻滞穿刺术后(每日2次1.MWH)增加脊柱出血风险，术后至少24h后再使用1.MwH在使用LMWH前，应拔除留置的导管拔除留置导管后2h,才能使用LMwH术后(每日1次1.MWH)术后68h应用第一次LMwH,间隔24h应用第二
9、次LMWH使用LMWH后1012h可拔除导管，拔管后2h可再次使用LMWH(7)脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞是骨盆与长骨手术常见的并发症。脂肪栓塞综合征(fatembolismsyn-drome,FES)与脂肪栓塞不同，是循环中的脂肪栓子阻塞血管后引发的一系列生理反应。几乎所有的骨盆骨折或股骨骨折患者都有脂肪栓塞，但FES的发生率不到1%。FES的临床表现涉及呼吸系统、神经系统、循环系统和皮肤。一般在术后1272h渐进发展。爆发的脂肪栓塞综合征直接表现为急性呼吸窘迫和心搏骤停。FES的皮肤表现最具特点。在结膜、口腔黏膜和颈部、腋窝的皮肤褶皱部位出现出血点。呼吸系统表现为低氧血症与ARDS。神经系统
10、表现为困倦、嗜睡，甚至昏迷。神经系统症状可在没有明显呼吸系统症状的情况下出现，是脂肪滴穿过房间隔缺损或动静脉交通支进入脑血管所致。FES的病理生理过程目前尚不清楚。主要包括脂肪栓子造成的机械阻塞与继之的炎症反应。FES的治疗系支持治疗,糖皮质激素的疗效尚不确定。对可疑FES的患者应进行脉搏氧饱和度监测。有呼吸衰竭风险者行气管插管和机械通气。多数患者的症状在37d缓解。2 .术中(1)麻醉方法：气管内插管全身麻醉，对于俯卧位患者应使用加强金属丝气管导管。诱导：标准诱导。慎用琥珀胆碱。维持：标准维持。在SSEP测量时，减少吸入麻醉药剂量变化到最小很重要。在手术从椎体分离肌肉时避免不必要的肌肉活动。避免使用电0,因为它不易追踪到诱发电位。苏醒：除非插管困难患者，一般可于术后拔除气管导管。(2)液体治疗：必要时开放2条静脉通路。(3)监测：常规监测，根据患者情况选择特殊监测，血压袖带应在手术位置的对侧。(4)体位：受压点加垫，眼保护，颈保护。(5)并发症：脊髓缺血，大量失血，脂肪栓塞。3.术后(1)并发症：肺功能不全、低体温、气胸、内置物松动、神经系统后遗症。(2)疼痛处理：PCA,术中鞘内注射吗啡(根据患者年龄决定用量)，胸腰段硬膜外腔注射阿片类药物。(3)检查项目：CXR,ABG,Hcto
