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1、脑出血患者的护理常规脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血，发病率为每年（6080）/10万，在我国占全部脑卒中的20%30%虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%40%o【病因与发病机制）（一）病因最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括脑动脉粥样硬化、颅内动脉瘤和动静脉畸形、脑动脉炎、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、血友病、红细胞增多症等）、抗凝或溶栓治疗等。（二）发病机制高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。颅内动脉具有中层肌细胞和外弹力层缺失的特点。长期高血压可使
2、脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。【临床表现】常发生于中老年人，男性略多见，北方多于南方，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰。因出血部位及出血量不同而临床表现各异。1.基底核区出血壳核出血：最常见，占ICH病例的50%60%,系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。常有对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，优势半球受累可有失语。丘脑出血：占ICH病例的10%15%,系丘脑膝状体和丘脑穿通动脉破裂所致。丘脑出血的特征是上视麻痹、瞳孔缩小和对光反射丧失。丘脑出血经
3、常造成邻近结构损害，出现眼球向病灶对侧注视、失语（优势侧半球受累）、偏瘫（多为下肢重于上肢）和对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统缺损症状并不多见。2 .脑叶出血占脑出血的5%10%,出血以顶叶最常见，其次为颠叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血。额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见，对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍，优势半球出血时可出现运动性失语。顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著，对侧下象限盲，优势半球出血时可出现混合性失语。频叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，对侧上象
4、限盲，优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有题叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑蒙和视物变形，多无肢体瘫痪。较大的脑叶出血：会累及两个或多个脑叶，出现严重的神经功能缺损和意识障碍。3.脑桥出血约占脑出血的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致。出血量少时可意识清楚，可出现交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫,眩晕、复视、眼球不同轴，可表现为FOVille综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫,对侧偏瘫）、Millard-Gubler综合征（外展及面神经交叉瘫）；出血量大时，患者迅速进入昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和
5、去大脑强直，多在48小时内死亡。4,中脑出血少见，突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，严重者很快出现意识障碍、去大脑强直，可迅速死亡。5 .小脑出血约占脑出血的10%,多由小脑上动脉分支破裂所致。起病突然，发病时意识清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤；晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕骨大孔疝。6 ,脑室出血占脑出血的3%5%,小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，
6、频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢弛缓性瘫痪，可有去大脑强直、呼吸深大，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。【辅助检查】1 .头颅CT检查是确诊脑出血的首选检查方法，可清晰准确显示出血部位、出血量大小、血肿形态、脑水肿情况及是否破入脑室等，发病后即刻出现边界清楚的高密度影像。2 .头颅MRl和MRA检查对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急诊脑出血诊断不及CT。MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。3 .脑脊液检查脑出血患者一般无须进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝,如需排除颅内感染和蛛网膜下隙出血，可谨慎进行。4 .
7、数字减影脑血管造影（DSA）可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及Moyamoya病等脑出血的原因。5 .其他检查包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查等，有助于了解患者的全身状态。【治疗要点】治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、防治并发症，以挽救生命、降低死亡率、残疾率和减少复发。1.调整血压脑出血常伴颅内高压，此时高血压是维持有效脑灌流所必需的，过分降血压可能减少脑灌流，加重脑水肿，因此,脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，可增加
8、再出血的风险，应积极控制血压。通常只有当收缩压20OmmHg或舒张压11OmmHg时，才需要降血压，使血压维持在略高于发病前水平或180105mmHg左右。6 .降低颅内压脑水肿颅内压升高是影响急性出血性卒中预后最重要因素。降低颅内压是治疗急性出血性脑血管病的关键。目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成。目前最常用的是高渗脱水剂和利尿剂，可应用20%甘露醇、吠塞米、甘油果糖等药物。7 .止血治疗止血药物如6-氨基已酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗。8 .亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能缺损
9、恢复，改善患者预后，且无不良反应，安全有效。采用降温毯、降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温，将温度控制在3235。（2。9 .外科治疗严重脑出血危急患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则可挽救患者生命。主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等10 康复治疗脑出血后，只要患者生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。【护理措施】（一）休息与安全急性期绝对卧床休息24周，抬高床头1530,以减少脑部的血流量，减轻脑水肿，但应避免过度搬动或抬高头部。病室环境安静舒适，减少探视，过度
10、烦躁不安的患者可遵医嘱应用镇静药。各项治疗护理操作宜集中进行,以减少刺激。保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，以防再次出血的发生。意识障碍或出现精神症状的患者，加保护性床档，必要时用约束带适当约束。（二）饮食指导昏迷或吞咽障碍者，发病第23天遵医嘱给予鼻饲饮食。意识清醒者如无吞咽困难，可给予易吞咽软食。不能坐起者将床头摇起30。，进食宜缓慢，防止误吸引起窒息或肺部感染。床旁备吸引装置，及时清理口、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅。（三）病情观察1.症状、体征的观察密切观察病情变化，如患者发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝发生，应立即报告医生，并密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等
11、变化。11 控制脑水肿脑出血后48小时水肿达到高峰，维持35天或更长时间后逐渐消退。常用20%的甘露醇125ml静脉滴入，速度要快（2030分钟内滴完），观察尿量，如用药后4小时内尿量少于250ml,要慎重或停用。（四）康复锻炼脑出血稳定后宜尽早进行康复锻炼，包括肢体和语言功能的训练等，有助于预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。1 .保持瘫痪肢体功能位置进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后可进行康复功能训练。2 .语言训练与肢体康复应同步进行与患者进行语言交流，由简到繁、反复练习、持之以恒，并及时鼓励其进步，增强其康复的信心。（五）潜在并发症1 .脑疝是脑出血患者最常见
12、的直接死亡原因。应密切观察瞳孔、意识及生命体征的变化，如患者出现剧烈头痛、呕吐频繁呈喷射状、血压急剧升高、脉搏减慢、烦躁不安、双侧瞳孔不等大，呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即报告医生并积极配合抢救。2 .上消化道出血观察患者有无恶心，上腹部疼痛、饱胀感。观察呕吐物和大便的颜色、性状及量，及时留取标本，以了解有无消化道出血。胃管内有咖啡样液体或出现柏油样大便，提示消化道出血。（六）健康指导1.疾病预防指导指导高血压患者避免引起血压骤然升高的各种因素，保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过分喜悦、愤怒、激动、紧张、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理；劳逸结合，生活要有规律，保证充足的睡眠，适当运动，避免体力和脑力过度劳累；低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，戒烟酒；保持大便通畅，养成定时排便的习惯。3 .用药指导与疾病监测遵医嘱正确服用药物，特别是降压药物的正确应用，以维持血压的稳定；调控血压及血糖、血脂在正常水平；教会患者和家属测量血压的方法。4 .康复指导教会患者和家属自我护理的方法及肢体、语言和感觉功能训练方法和康复训练技巧，鼓励患者做力所能及的事情,不要过分依赖家人，增强自我照顾能力。5 .定期随访教会患者对疾病早期表现的识别，发现血压异常波动、剧烈头痛、头晕、肢体麻木无力、偏瘫或说话困难等症状,应立即到医院检查。
