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1、个案护理题目：脑出血病人的护理体会职称：护士科室：ICU工号：XXX姓名：XXX联络电话：XXX审查结果：口通过口不通过审查者：XXX市人民医院XXX市妇幼保健院一、前言脑出血（intracerebralhemorrhage）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（1215）/10万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%,占所有住院卒中患者的10%30%,我国的比例更高，为18.8%47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%30%O脑出血也导致了沉重的社会经济负担，20
2、03年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿形年。二、案例说明（一）患者简介朱某某，55岁，男性，住院号OOOO550947,职业不详，居住浙江省乐清市，已婚，家庭关系和睦，于2017年10月23日入院，10月31号出院。（二）疾病过程1.现病史入院后完善相关检查，排除手术禁忌症后，于2017T0-30行“右颈内动脉腔内成形术+支架植入术”，手术过程顺利，为进一步监测病情变化，予转IClJ继续治疗。入科后予下病危，呼吸机辅助通气，予头抱他咤2.0ivgttSt预防感染，并予充分水化，护胃化痰醒脑、克赛针抗凝等治疗。入科后患者无镇痛镇静且纳美芬促醒的情况下，神志未转清，双侧瞳孔固定,予查
3、头颅CT提示脑出血，故予急诊行右侧脑室穿刺外引流+颅内压探头置入术，术后安返病房。后患者多次出现瞳孔大小变化，复查CT示脑肿胀严重，出血量增多，病情危重，预后极差，告知患者家属后，家属拒绝进一步治疗，要求自动出院，告知患者家属随时可能出现呼吸心跳骤停、心脑血管意外等危及生命的风险，家属仍坚持，签字为证。2 .既往史患者过去体质一般。疾病史：高血压病、糖尿病1年余，现未服药，自诉血压血糖控制可，发现高脂血症1月余，现服用瑞舒伐他汀钙片(进口)IOmg1片qn未监测。否认肝病史、肾病史、肺病史、脑血管病史。无肺结核病史，否认其他传染病。已接种预防疫苗。无药物及食物等过敏史。9年前因“鼻咽癌”行化疗
4、治疗(具体不详)。1年前行左舌SCC术(具体不详)。无外伤史。无输血史。无服用成瘾药物。3 .辅助检查大生化(住)(2017/10/24：甘油三酯:2.07tmmol/L；凝血四项(住院)(2017/10/24)：D-二聚体：0.85tmg/L；血管性血友病因子：173t%;甲功常规+肿标全l(20171024):总T3：0.73Ing/ml；游离T4：7.8Ipmol/L；尿常规(2017/10/25):尿蛋白定性：1+(0.3)tg/L；白细胞计数：30.1t;粪便常规(住院2017/10/25)：隐血：弱阳性t;DIC检测(急)(2017/10/31)：凝血酶原时间：15.2ts；D-二
5、聚体：1.35tmg/L；生化全套(急乂2017/10/31)：尿素：2.19Immol/L；肌Bb53Imol/L；钠：133Immol/L；福萄糖:10.88tmmol/L；乳酸：5.3tmmol/L；血常规(急诊)+CRP(20171031):白细胞计数：16.0t*10a9L;中性粒细胞百分率：91.7t%;血红蛋白：118Ig/L；C-反应蛋白：67.5tmg/L；DIC检测(急)(2017/10/31):纤维蛋白原：4.11tg/L；D-二聚体：1.53tmg/L；两肺、纵隔、心脏;肝、胆、胰、脾、肾、上段输尿管(CT2017-10-2616:16)：两肺下叶炎性灶，建议治疗后复查
6、。右肺下叶钙化灶。两侧胸腔少量积液。双肾囊肿，左肾部分为复杂囊肿。左肾多发结石伴左肾盂积水；颅脑平扫(CT2017-IO-2714:44)：两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心区多发腔隙性梗塞，部分软化，建议必要时MRI检查。两侧侧脑室旁脱髓鞘改变。脑萎缩；头部+胸部(CT2017-10-3108:38)：右侧基底节区、侧脑室旁出血伴脑室系统积血。蛛网膜下腔出血。左侧颗叶软化灶。两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心区多发腔隙性梗塞，部分软化;两侧侧脑室旁脱髓鞘改变；脑萎缩。两肺下叶感染灶、炎性灶，较2017-10-26片增多。右肺下叶钙化灶。两侧胸腔积液，较2017-10-26片增多。心包微量积液
7、。；头部+胸部(CT2017-10-3110:01)：颅脑术后改变；右侧基底节区、侧脑室旁出血伴脑室系统积血，较前片基本相仿。蛛网膜下腔出血。左侧颗叶软化灶伴出血、右侧额顶叶小出血灶。左侧额叶及右侧额顶枕叶脑梗塞可能。两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心区多发腔隙性梗塞，部分软化；两侧侧脑室旁脱髓鞘改变；脑萎缩。两肺下叶感染灶、炎性灶，较前片基本相仿；右肺下叶钙化灶。两侧胸腔积液，较前片稍增多；颅脑平扫(CT2017-10-3110:02)：颅脑术后改变。右侧基底节区、侧脑室旁出血伴脑室系统积血，较2017-10-30片稍增多。蛛网膜下腔出血。左侧颗叶软化灶。两侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心区
8、多发腔隙性梗塞，部分软化；两侧侧脑室旁脱髓鞘改变；脑萎缩。三、文献查证（一）脑出血及其护理的相关概念脑出血（ICH）是指原发于脑实质内的出血，在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中居第二位。ICH发病凶险，致死致残率高。其演变一般分为3个阶段:出血、血肿扩大及血肿周围水肿形成疗。脑出血包括原发性自发性脑出血和继发性自发性脑出血，高血压与淀粉样脑血管病是导致原发性自发性脑出血的主要原因。脑出血是神经内科常见病、多发病，起病迅速，危及生命，及时专业的护理可提高临床治愈率，降低病死率、致残率，使患者的治疗周期缩短，住院费田陈仲脑出血患者的护理包括：1）意识、瞳孔观察：意识与瞳孔的观察是脑出血患者入
9、院后最重要的两个观察体征。意识状态是判断病情的重要指标，可间接反应患者有无继续出血，颅内压持续增高的体征。如患者由清醒转入昏迷，则提示患者有再度出血或脑水肿加重。瞳孔是否等大等圆以及对光反射灵敏与否，也是判断预后的主要指标。若两侧瞳孔不等大，则有可能诱发脑疝形成，应及时向主管医师报告，加大甘露醇用量，及时处理，可挽救患者生命。2）生命体征观察：脑出血患者多有发热表现，多数为中枢性高热，对常用退热药如柴胡、氨基比林等不敏感，我们发现物理降温、酒精擦浴、头枕冰袋疗效较好。一般在颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处酒精擦浴，使体温逐渐下降，以免发生寒颤反应。脉搏的快慢反应脉压差的大小以及循环系统的功能。
10、呼吸的深度、节律、次数有利于调节氧气的流量。如果呼吸不规则，表明颅内压增高，呼吸中枢衰竭。当延髓呼吸中枢严重损害，则出现不规则呼吸、潮式呼吸或叹息样呼吸。血压维持在正常稍偏高水平为宜，既保证有效的灌注压，又防止过高引起出血。3）昏迷期护理：脑出血患者应绝对卧床休息，头抬高1530。，偏向一侧,以利于静脉回流，使颅内压下降。减少不必要的搬动，保持室内安静。严格禁食水，以免形成吸入性肺炎或者阻塞呼吸道。昏迷患者2448h按医嘱静脉补液，3d不能进食者给鼻饲，逐渐加量，逐步增加胃张力。每天早晚进行口腔护理，用生理盐水擦洗口腔，并清除呕吐物。长期卧床患者，每l2h翻身拍背一次，按摩受压部位，以防褥疮发
11、生。每日询问大小便情况，保持大小二便通畅。对便秘患者，尽早给予番泻叶口服，或者开塞露钠肛，以免排便用力过猛致血压上升，再次出血。留置导尿患者，每4h放尿液一次，隔日膀胱冲洗一次，预防泌尿系感染。男性患者使用阴茎套引流尿液，既方便实用，保持床单衣物干燥，又避免泌尿系感染。4）并发症护理：呼吸道：肺部感染是最常见的并发症。由于昏迷、长期卧床和自身抵抗力低下以及舌后坠和气道阻塞，使得呼吸道大量分泌物难以排出，口腔分泌物及呕吐物流入呼吸道，易发生呼吸道梗阻和肺部感染。因此保持呼吸道通畅是预防肺部感染的关键。我们常让患者改变卧床体位，采取左右侧卧为主,适当平卧，这样更有利于咳嗽排痰。痰液较多时，翻身叩背
12、1次/2h,也可2次/d雾化吸入。保持口腔清洁，定期对室内空气进行消毒。上消化道出血：由于丘脑下部受累而引发消化道应激性溃疡和出血。护理时要注意观察患者的呕吐物及胃液颜色、大便性状及颜色，确定有无上消化道出血，叮嘱患者按时口服制酸药，以防止应激性溃疡的发生。脱水剂的护理：脑水肿和脑疝的形成，是脑出血致死的最常见原因。临床常用甘露醇脱水降颅压。应用时要严格把握滴速和用量。速度过慢不能迅速提高血浆渗透压，使组织脱水，起不到有效减轻脑水肿，降低颅压。每日用量不超过150g。用量过大易引起急性肾功能衰竭。有文献报道甘露醇用量2200gd时急性肾衰发生率32.7%,200gd时为13.6%o护理不当时还
13、可引起甘露醇溶液外渗，致局部组织出现红肿，严重时则出现变性、坏死。用药期间要及时巡视，严密观察。水、电解质和酸碱平衡：由于中枢性原因和高热、呕吐、脱水剂的使用、限制入量，常引起水、电解质和酸碱平衡的紊乱。每天要严格记录患者的出入量,确保人体的内环境平衡。5）康复期护理：康复护理在病情稳定后4872h开始进行康复治疗，包括针灸、推拿、被动活动肘、膝、手腕关节、手指关节，按人体生理曲度从大关节再到小关节，做由小到大幅度的活动，促进血液循环，预防肌肉挛缩，维持关节及韧带活动度。协助患者站立，下床走路。多与患者交流，耐心向他们宣教该病方面的知识，让其了解病情，增强战胜疾病的信心。通过多种全程康复治疗，
14、以进一步改善心理平衡和脑功能，促进瘫痪肢体、语言和心理障碍的功能恢复，减少后遗症，逐步恢复生活能力。四、护理问题与改善方案（一）护理问题（该患者存在）1.有窒息的危险：与脑出血有关2 .有皮肤完整性受损的危险:与病情相关，卧床有关3 .营养失调：与禁食，长期卧床有关4 .有引流管异常的危险：与患者留置脑室引流管管引发的并发症有关5 .潜在并发症：呼吸心跳骤停、心脑血管意外等6.焦虑：与知识缺乏有关（二）改善方案护理问题（主/客观资料）预期目标护理措施效果评价L10-30血压升高至16888mmhg,急查头颅C示右侧丘脑出血破入脑室2.10-30患者返回ICU,T：35.7,HR55次/分（异丙
15、肾上腺素针维持下），BP12366mmHg,SpO2100%（口插管接呼吸机辅助通气，带入右脑室引流管1条3.10-31左侧瞳孔2mm,右侧瞳孔3mm,对光反射固定，另患者血压偏低，9653mmhg,尿量偏多1 .目标：患者血压恢复正常，脑出血范围不再扩大2 .患者生命体征维持稳定，导管安置妥当，无其他并发症发生3 .患者血压维持正常范围，尿量维持正常范围Ll医嘱予硝普钠针控制血压1.2动态监测患者的生命体征。1.3 向患者解释患者病情的原因及处理方法，缓解患者及家属不良情绪，做好心理护理。1.4 注意硝普纳用药的不良反应1.5 医嘱予行脑室穿刺外引流术2.1医嘱予甘露醇125mlivgttq
16、8h脱水降颅压，头狗他咤针2.0givgttql2h预防感染,纳美芬针促醒，沐舒坦化痰，耐信针护胃，补液等对症治疗2.2护理过程中注意观察药物疗效，及时发现不良反应。2.3注意随时监测生命体征，伤口引流情况，随时有发生脑出血进一步增加、脑疝、心肺骤停等风险，危及生命甚至死亡，嘱密切观察患者神志瞳孔及生命体征变化。3.1医嘱予用垂体后叶素针对症治疗3.2继续予升压药维持血压，观察瞳孔变化以及生命体征10-3023：59患者术后返回ICU,生命体征稍稳定患者继续观察瞳孔生命体征变化情况以及导管引流情况IO-31患者血压在硝普纳维持下在稳定范围，双侧瞳孔缩小至4mm,对光反射固定4 .10-3110：15神经
