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1、护士信息：所在科室.神经外科姓名XXX现任层级NO拟进层级指导老师护士长审阅患者信息：床号35姓名王振录年龄53岁性别男住院号4356657诊断脑出血患者信息：病例摘要：患者以“突发意识障碍3天”为主诉于2015年12月7日入院，神志昏迷，双侧瞳孔不等大，左：右二4：3mm,对光反应均灵敏。入院时生命体征平稳，营养状况一般，头颅CT示：左侧脑出血，左侧巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级，肌张力明显减低，其余结果正常。患者于12月7日在全麻下行“颅内血肿清除并去骨瓣减压术”，术毕回ICUo12月14日病情稳定，转病房继续治疗，查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左：右二3：3三,对光反应灵敏，左侧肢
2、体肌力5级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。现患者神志清楚，精神可，饮食可，大小便正常，生命体征稳定，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力1级，双侧肢体肌张力正常，于12月28日出院。日期护理诊断诊断依据护理目标/预期效果护理措施日期效果评价2016.12/07头痛，患者NRS评分3分与血液刺激有关疼痛减轻，可耐受NRS评分1分1、绝对卧床休息，头部抬高15-30,促进静脉回流降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。:2、保持病房安静，空气流通，减少探视。控制血压在180105mmHg以内可观察而不用药，180/105mmHg及时报告医生。201612/10
3、患者能忍受疼痛201612/07废用综合症患者偏瘫，肢体活动障碍病人能够按照计划逐步完成活动。1做好患者的心理护理，使其了解尽早活动的重要性；2、将常用的物品放于病人易取到的地方；3、创造良好的休息环境，使病人得到良好的睡眠，增加营养，保存良好的体力；4、指导病人活动时学会自我监测；5、病人活动时保持地面干燥、移开障碍物，并有人陪伴，保证病人的安全。201612/20患者肢体有自主活动201612/07生活自理缺陷与颅内出血致肢体肢活动无力有关协助病人活动,最大限度的恢复其自主活动。家属能配合完成肢体功能锻炼,并做好生活护理1、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。2、协助喂食、翻身、及床上大小便。
4、3、保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身，一般每24小时1次201612/17患者肌张力改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理201612/07清理呼吸道无效听诊患者有痰液瘀滞能及时清除呼吸道分泌物I、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2、遵医嘱正确使用化痰药物；3、协助患者叩背排痰;4、痰液粘液粘稠不易咳出者，可配合雾化吸入必要时吸痰；5、保持吸氧时持续的湿化，防止痰液干燥。201612/20患者能积极配合并能正确咳嗽、排出痰液201612/07营养失调低于机体需要量与饮食摄入不足等有关患者体重未见减轻1、术后根据医嘱合理安排输液，保证24小时液体补足量；2、应用脂肪乳等营养药物。
5、201612/20患者体重未见明显减轻201612/07管道滑脱风险病人及家属不了解管道的重要性及防范措施未发生管道滑脱1、妥善固定各种管道；2、悬挂醒目标示；3、向患者及家属讲解留置各种管道的目的和重要性，并告知和指导保护管道的方法，防止意外拉出管道；引流管长度适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定放开；4、定时巡视病人并严格交接班。201612/20未发生管道滑脱201612/07皮肤完整性受损与切口疼痛不敢活动有关患者皮肤完好1、术后6小时指导患者可以翻身，活动四肢；3、做好晨晚间护理，保持床单位清洁无屑；4、201612/17患者皮肤完整皮肤清洁干燥；5、卧床期间勤按摩受压部位皮肤
6、。201612/07潜在并发症：脑疝与手术创伤有关患者病情稳定，未再出血1遵医嘱及时应用药物。2密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医师3避免用力大便，必要时应用缓泻剂。201612/17患者未再次发生脑出血。201612/07潜在并发症：感染与手术创伤、留置尿管、长期卧床有关患者在住院期间未发生感染1、鼓励病人咳嗽排痰；严格无菌操作；2、保持切口敷料的清洁干燥，发现渗液、渗血时及时更换辅料；3、严格执行探视制度，避免交叉感染。4、严格执行消毒隔离制度201612/20患者切口敷料清洁干燥，切口恢复良好，未发生感染。201612/07潜在并与长期卧床有关患者住院期间未发生便秘1、多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便2、用手在脐周顺时针按摩,每晚1-2次,每次15-30分钟。3、必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。201612/17患者住院期间未发生便秘
