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1、护士信息：所在科室神经外科姓名XX现任层级NO拟进层级W指导老师护士长审阅XXXX患者信息：床号25姓名XXX年龄44岁性别女住院号4354228诊断脑膜瘤患者信息：病例摘要：患者以“间断性头疼伴恶心1周”为主诉于2016年11月28日入院，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左：右二3：3mm,对光反应均灵敏。入院时生命体征平稳，营养状况一般。门诊头颅CT示：左顶部脑膜瘤，四肢可自主活动，其余结果正常。患者于12月06日在全麻下行“颅内占位病变切除术”术毕回ICU。11月08日病情稳定，转病房继续治疗，查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，左：右二2：2mm,对光反应灵敏。手术后现患者神志清楚，精神
2、好，饮食可，大小便正常，生命体征稳定，四肢活动可，建议回家静养，于12月22日出院。日期护理诊断诊断依据护理目标/预期效果护理措施日期效果评价2016.11/28头痛，患者NRS评分5分与血液刺激有关疼痛减轻，可耐受NRS评分3分1、绝对卧床休息，头部抬高1530,促进静脉回流降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。2、保持病房安静，空气流通，减少探视。控制血压在180105mmHg以内可观察而不用药，180/105mmHg及时报告医生，遵医嘱正确及时给药。3、保持呼吸道通畅，持续吸氧3升/分。4、严密观察患者的生命体征变化及瞳孔，意识的变化。5、指导家
3、属给予关怀与鼓励，安慰患者的情绪，并同时给予心理疏导。201612/10患者能忍受疼痛2016.清理呼吸道无听诊患者呼吸能及时清除呼吸道1、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2、2016患者能积极配11/28效音重，有痰液瘀滞分泌物遵医嘱正确使用化痰药物；3、协助患者叩背排痰;4、痰液粘液粘稠不易咳出者，可配合雾化吸入必要时吸痰；5、保持吸氧时持续的湿化，防止痰液干燥。12/10合并能正确咳嗽、排出痰液2016.11/28营养失调低于机体需要量与食欲不振等有关患者体重未见减轻1、术后根据医嘱合理安排输液，保证24小时液体补足量；2、为患者提供清淡易消化营养丰富的饮食。201612/10患者体
4、重未见明显减轻2016.11/28管道滑脱风险病人及家属不了解管道的重要性及防范措施未发生管道滑脱1、妥善固定各种管道；2、悬挂醒目标示；3、向患者及家属讲解留置各种管道的目的和重要性，并告知和指导保护管道的方法，防止意外拉出管道；引流管长度适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定放开；4、定时巡视病人并严格交接班。201612/10未发生管道滑脱2016.11/28皮肤完整性受损与切口疼痛不敢活动有关患者皮肤完好1、术后6小时指导患者可以翻身，活动四肢；2、做好晨晚间护理，保持床单位清洁无屑；3、皮肤清洁干燥；4、卧床期间勤翻身勤按摩受压部位皮肤。201612/10患者皮肤完整2016.1
5、1/28焦虑与缺乏疾病知识及担心预后有关患者焦虑减轻，针对焦虑能采取积极有效的方法1、对患者的焦虑表示理解，鼓励患者表达自己的感受，并耐心倾听患者诉说焦虑的原因2、耐心向患者解释疾病的过程，治疗及预后，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3、指导患者转移注意力，如缓慢深呼吸，听音乐等O4、尽量避免患者与危重病人接触。5、家庭成员参与共同努力缓解患者的焦虑。对患者的进步给予肯定与支持。201612/10患者能叙述自己焦虑的心理感受并采取积极有效的措施2016.11/28潜在并发症：脑水肿，癫痫与手术创伤有关患者病情稳定，未再出血1遵医嘱及时应用降颅压及抗癫痫药物。2密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化
6、，如有异常，及时通知医师3避免用力大便，必要时应用缓泻剂。201612/10患者未再次发生脑出血。2016.11/28潜在并发症：感染与手术创伤、带有深静脉置管、留置尿管、长期卧床有关患者在住院期间未发生感染1、鼓励病人咳嗽排痰；严格无菌操作；2、保持切口敷料的清洁干燥，发现渗液、渗血时及时更换辅料；3、严格执行探视制度，避免交叉感染。4、严格执行消毒隔离制度；5、合理应用抗生素；201612/10患者切口敷料清洁干燥，切口恢复良好，未发生感染。2016.11/28潜在并发症：便秘与长期卧床有关患者住院期间未发生便秘1、多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便2、用手在脐周顺时针按摩,每晚1-2次,每次15-30分钟。3、必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。201612/10患者住院期间未再发生便秘
