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1、血透室医院感染管理质量自查表年月自查项目质量要求自查方法发现的问题改进措施组织管理1、成立科室医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，监控成员为一名医生、一名护士，熟知院感制度、监控小组职责等，各科制订医院感染年度工作计划，有记录。2、每月由科室监控小组，根据临床科室医院感染管理质量自查表，对存在的问题有改进措施。3、每月至少一次医院感染知识培训,院感科统一下发课件，重点科室增加专科知识培训2-4节/年，有培训记录本。4、每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫生依从性自查，有记录。查看院感手册及培训记录本、自查记录本工作人员手卫生1、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化
2、室(中心)。于更衣室更换干净整洁工作服，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。2、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套;处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。现场检查执行情况者理传病查患管及染筛L根据透析机配备运转情况，合理安排透析患者，避免超负荷运转。2、(1)急诊血透患者在检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。患者管理及传染病筛查(2)首诊患者实名制、身份证复印件贴于病历首页反面，并核对照片及出身年月。(3)对于第一次开始透析的患者或由其它医院转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾
3、滋病感染的相关检查。(4)对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测：对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。查看病历及现场检查（5）透析期间，于第3、6月复查传染相关指标（即0、3、6原则）：若在本院停止透析时应复查一次3、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。查看病历及现场检查4、乙、丙肝，艾滋，梅毒感染患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离治疗区进行专机血液透析。5、严格执行陪护制度，保持治疗环境整洁和安静6、应及时报告医院感染
4、病例和职业暴露案例。清洁消毒1、两班透析之间应对透析期内的透析机、物表及地面等进行清洁与消毒，并更换床单与被单。2、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒O清洁消毒隔离3、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗冲洗后监测消毒剂残留量，有记录。4、反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。5、血透室应保持良好通风，每日至少通风两次，每次不少于30min,每天工作结束后应采用空气消毒机消毒一次。现场查看执行情况和有关记录6、隔离透析患者的病历夹、血压计、听诊器治疗车等专用，明确标识，不与普通患者混用，指定位置摆放。现场查着执行情况和有关记录透析液
5、（水）监测1、透析用水细菌培养应每月1次，要求细菌数100CfU/ml；内毒素检测至少每3个月1次，内毒素0.25EUmlo2、每月对透析液进行监测，细菌菌落总数必须GoOCfU/ml,并不得检出致病微生物:透析液每季进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过0.5-EU/ml。查看运行病历和现场查看执行情况析材透透器与一1、所有的透析患者（感染性与非感染性患者均使用全省统一招标一次性血路管和一次性透析器严禁重复使用。现场查看执行析液管理2、A液、B液应使用由医院统招标物品，并妥善存放。情况和有关记录医疗废物管理1、对医疗废物应进行分类收集，医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋；每天产生的医疗废物应日产日清，由病房保洁员将医疗废物按收置时间、地点，规定送到指定收置地点并做好交接登记。现场查着执行情况对上次发现的问题改进情况进行评价：自查时间：年月日自查人签名：
