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1、重症医学科气道建立知情同意书姓名性别年龄床号住院号住址/单位联系电话入院初步诊断因患者病情危重，需积极抢救，在入住ICU期间需要采取气管插管、气管切开等措施,由于以上措施均属有创性操作，故可能发生下列情况：气管插管：1 .病情危重，术中有心跳呼吸骤停的可能。2 .操作损伤和压迫声带，术后可能出现声音嘶哑。3 .因操作或病人出、凝血功能等原因，可在手术中或手术后发生局部出血可能。4 .长期置管后，有继发感染的可能。5 .因插管固定易松动，有插管滑出可能。6 .长期置管后，气管缺血，气管软化狭窄可能。7 .长期置管后，气道大出血可能。8 .长期置管后，气管食管疫可能。9 .困难气道，插管失败可能。
2、10 .困难气道，插管过程中气管撕裂、气胸可能。11 .困难气道，损伤周围器官可能。12 .困难气道，插管过程中口腔关节脱位，寰枢关节损伤、牙齿脱落可能。气管切开：1 .术中、术后出现大出血，严重可能导致死亡。2 .因患者病情危重，术中可能有心跳呼吸骤停可能。3 .术后伤口感染可能。4 .术后出现气胸、纵膈气肿、皮下气肿可能,5 .术后拔管困难，终生带管可能。6 .术后声音嘶哑（神经损伤）。7 .长期置管，有引起气管壁软化、塌陷、气管狭窄可能。8 .个体因素不同，损伤甲状腺等局部器官可能。9 .术后出现气管.食管髅形成可能。我或我受病人委托对病人病情已有了解，同意进行以上的治疗奥，知晓以上治疗手段的必要性及可能出现的意外，愿意承担由于进行以上治疗可能出现的风险。患者/家属签名：与患者关系：告知人：告知时间：年月日
