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1、重症监护机械通气撤离操作护理常规【撤机前的评估】1.临床判断(1)呼吸衰竭的病因已基本纠正，自主呼吸平稳，呼吸动作有力，具有足够的吞咽和咳嗽反射。(2)没有频繁的致命心律失常，血流动力学相当稳定。(3)休克、低血容量已彻底纠正。(4)感染已控制，体温正常，神志已清醒或已恢复机械通气前状态。撤机前吸氧浓度应逐渐低至40%以下。(5)撤机前12h应停用镇静安定药。2.撤机前的肺功能测定(1)自主呼吸频率：呼吸频率V2530min,这是临床常用，十分简单方便的方法。浅快呼吸指数对预计撤机具有确切价值，浅快呼吸指数二呼吸频率(次/min)/潮气量(L)；当指数W105时预计撤机成功，指数105时预示撤
2、机失败。浅快呼吸指数预计撤机成功与否的总准确性为89%o(2)每分通气量和最大自主通气：每分通气量(VE)和P2C02的关系可表明患者呼吸系统工作的效率和负荷。正常人VE大约6Lmin即可维持PC02正常。撤机参数通常为10Lmin,维持PC02大致正常水平。最大自主通气(MVV)是患者在Imin内所能呼出(或吸入)的最大气量，正常范围50250LminVE和MVV的关系提供了患者通气储备的指标。撤机标准通常定为MVV至少是VZ的2倍。(3)呼吸系统的顺应性(Crs):为适当通气时扩张肺和胸廓的弹性回缩力。正常范围60100mlCmH20。Crs是判断撤机的重要参数，一般认为Crs25mlcm
3、H20,通常标志着撤机失败。(4)开腔气量/潮气量(Vp/Vr)：计算公式：Vp/V,二(PaC02-PEC02)/PaC02oPEC02为平静呼吸出气中二氧化碳分压平均值。Vp/V增加，说明死腔通气量增大，不利于撤机。正常情况下Vp/Vr为0.20.4,若VpVO.6常预计撤机失败,若VpVrV0.4,则预计撤机成功。(5)气道闭合压：中枢的呼吸驱动减少时，可导致通气不足和高碳酸血症，但如果呼吸驱动过高，也将使呼吸系统处于高应激状态，呼吸肌的有效工作也将不能持久。在吸气用力开始0.Is时对抗闭合气道产生的气道压(Po.1)是呼吸驱动的指标。通常记录开始吸气0.Is时的口腔压力，称为口腔闭合压
4、(Pmo.Do胸腔内Po.的正常值与Pmo.1相同，也将O.6kPa(6cmH20)定为撤机成功或失败的临界指标。(6)PaeO2和pH：撤机前动脉血二氧化碳分压(P8C02)应达通常水平，是指原来无基础肺疾病者，P4C02达基本正常水平(467kPa,即3050mmHg),COPD伴慢性呼吸衰竭疾病患者达缓解期水平(6.78kPa,即5060mmHg)撤机过程中，PaCo2无明显升高，PH无明显降低。(7)潮气量(VC)：一般以VOlO或15mlkg体重作为撤机标准。(8)最大吸气压(maximuminspiratorypressure,MIP)：为最大吸气时胸腔内压力的改变，常规测定方法是
5、将测压计连接到患者气管套和口，患者在深呼气末(残气位)做最大吸气动作，记录压力计上最大负压。健康人正常值：男性低于一7.35kPa(V-75CmH20,负值更大),女性V-4.9kPa(V-50cmH20,负值更大。呼吸肌力对撤机后患者自主呼吸的维持很重要。(9)动脉血氧分压(P。02)：在吸入氧浓度(F；02)8kPa(60mmHg);吸纯氧(F；02=1.0)时，P40240kPa(300mmHg),即通常表明患者的氧合状况较好，能基本满足机体代谢和呼吸功能的氧耗。(IO)肺血分流率(Q、/Q)：计算公式：Q、/Q=(CCo2-CaPo2)/(Cc02-Cv02)100%o其中CcO2为肺
6、毛细血管血氧含量，Ca02和CVo2分别是外周动脉和混合静脉血氧含量。Q、Q,升高常说明心肺原发病未得到有效控制。Q、/Q,15%可考虑撤机。(11)呼气末正压(PEEP)：在撤机的准备阶段，应将PEEP逐渐降低，一般应降至零，COPD患者降至V0.5kPa也认为达撤机标准。降低PEEP过程中，P402和S202应稳定,始终不低于所要求水平。(12)肺泡一动脉血氧分压差P-aD02:计算公式为：PA02=(PB-PHo)F102-PC02/R,当F02为LOO时，P(Aa)D024046.7kPa(30035OnlmHg)时为预计撤机成功的指标。【撤机的方法】1.患者精神、体力和情绪较好的时刻
7、。2 .充分吸出呼吸道分泌物。3 .继续机械通气一段时间，待呼吸及心率平稳后，撤去通气机。4 .给予导管或面罩氧疗，F；0235%45%,或略高于机械通气时的吸氧浓度。5 .给予心电监护。6,锻炼自主呼吸时，医护人员必须在床旁严密监护，观察患者的呼吸频率、节律及呼吸方式，心率、血压及有无出汗、发给、呼吸窘迫等情况。7 .开始时，停机时间可短些，每日停机35次。如无异常，再逐渐延长停机时间和增加停机次数，每次停机以患者不发生呼吸疲劳，心率增加不超过20min,无严重心律失常出现，动脉收缩、情绪紧张的患者，每次停用时间宁可短些，以增强患者信心。8 .停机时间逐渐延长至Ih后，就不必再着眼于时候的延长，而是逐步增加每天停机次数。随着停用次数增加，用机时间不断缩短，最后当停用时间多于用机时间后，患者往往会主动提出不必再用通气机。初始时，主要在白天停机,直到白天完全停机35d,再在严密监护下夜间停机，直至24h完全停用。9 .停机前后可测定患者血气，以协助观察患者停机后的氧合和通气功能。停机过程中，也可应用脉氧计监测患者的氧饱和度和脉率。10 .对部分机械通气患者，可通过这种逐步停机方法，不需采用其他特殊撤机技术就顺利撤机。短期机械通气患者,甚至可直接一次撤机，就取得成功。
