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1、青春期功能失调性子宫出血的诊疗1 .病因和发病机制青春期功能失调性子宫出血简称青春期功血,指初潮后由于神经内分泌调节功能不完善,导致生殖内分泌紊乱而引起的子宫异常出血。青春期中枢神经系统H-P-O轴正常功能的建立需经过一段时间,初潮后1年内,80%为无排卵月经,24年内无排卵月经占30%55%,而5年时仍有20%的月经周期尚无排卵。在青春期,当机体受精神紧张、环境变化、气候骤变、过度劳累、营养不良及全身性疾病等的影响时,可通过大脑皮质的神经递质影响H-P-O轴之间的相互调节和制约,干扰丘脑下部对垂体促性腺激素的控制,使卵泡刺激素(FSH)呈持续低水平,无法诱导黄体生成素(LH)分泌高峰,卵泡虽
2、发育但不排卵,无黄体形成,导致月经周期后半期缺乏孕激素,因此,青春期功血绝大多数属于无排卵性功血。子宫内膜长期受单一雌激素刺激而无孕激素拮抗,呈持续性增生或增生过长,无分泌期改变。但此时期血中雌激素对FSH的负反馈仍然存在,当卵泡生长到一定阶段,雌激素水平上升到一定程度时,可负反馈抑制垂体促性腺激素的分泌,使之分泌下降,卵泡发育停止,同时雌激素分泌减少,子宫内膜失去雌激素的支持而出现各种类型的子宫出血。由于受单一雌激素刺激,使子宫内膜剥脱不规则,加之无黄体产生的孕激素对抗,子宫内膜螺旋小动脉不发生阶段性收缩和松弛,导致血管不易收缩止血,子宫不规则出血,持续时间长而量多。2 .临床表现青春期功血
3、主要是由于无排卵所致的孕激素缺乏而雌激素相对足够,这种雌激素的撤退性出血的特点是子宫内膜不规则剥脱,临床上最常见的症状为子宫不规则出血,月经周期紊乱,经期长短不一,经量不定,甚至出现突破性大出血而致贫血或休克。一般不伴有痛经。3 .诊断诊断青春期功血首先应排除全身性疾病以及生殖道器质性病变。主要根据病史、体征和辅助检查作出诊断。病史。详细了解发病年龄、月经史、性生活史、激素药物使用情况,以及有无甲状腺、肾上腺、肝脏和血液病等。(2)体格检查。包括妇科检查和全身检查,以排除生殖器官和全身性器质性病变。如注意全身发育、营养、身高、体重,有无贫血、多毛、肥胖、甲状腺改变、肝脾大或出血倾向。辅助检查。
4、B超检查:可了解子宫大小、形状、宫腔内有无赘生物,以及子宫内膜厚度等。基础体温(BBT)测定:基础体温多呈单相型,提示无排卵。性激素测定:为反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能最确切的指标,如经前测定血孕酮值仍在卵泡期水平,则提示无排卵。血常规和出、凝血时间:了解有无贫血及凝血功能等。诊断性刮宫:在青春期,如果出血过多而药物治疗无效、高度怀疑宫内病变时应采用诊断性刮宫术,但术前应征得患者和家属的同意。4 .治疗半数以上的青春期功血在下丘脑一垂体一卵巢轴功能发育成熟后,即可自行调整而痊愈。因此,当血量不多、贫血不明显时,特别是有排卵型功血,可作期待疗法。出血多或伴贫血时,应积极治疗,其治疗原则是止血
5、、调整月经周期和促排卵。止血Q青春期功血常用性激素止血,对于大量出血患者,要求在性激素治疗8小时内见效,2448小时内出血基本停止。主要有两种止血方法:孕激素内膜脱落法。适用于体内已有一定雌激素水平的青春期功血患者。用孕激素使增生的子宫内膜转变为分泌期,停药后子宫内膜按预定时期脱落,即所谓的“药物性刮宫”。常用快诺酮治疗出血较多的青春期功血,方法为块诺酮3mg,每68小时1次,23日血止后每隔3日递减1/3量,直至维持量每日2.55mg,此剂量维持到血止后20日停药,停药后37日发生撤退性出血。雌激素内膜生长法。适用于体内雌激素水平偏低的青春期功血患者。应用大量雌激素可迅速使子宫内膜生长,短期
6、内修复创面而止血。常用妊马雌酮2.5mg海6小时1次,血止后每3日递减1/3量直至维持量每日1.25mgz从血止日算起第20日停药。应用雌激素后最后7-10日应加用孕激素。调整月经周期。青春期功血止血后必须建立正常的月经周期,常用雌、孕激素序贯法。如撤药性出血第5日开始用妊马雌酮1.25mg,每晚1次,连服20日,于服用妊马雌酮第10日加用甲羟孕酮,每日IOmg,连续3个周期为1个疗程。促排卵。青春期功血患者经过几个疗程的调整月经周期治疗后,部分患者可自行恢复排卵,一般情况下不必使用促排卵药物。另外,应重视青春期精神情感创伤和营养不良等发病诱因,强调心理治疗,加强营养,劳逸适度,以促进性腺内分泌相互依赖、相互制约的动态调节。
