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1、青春期痛经的诊疗1.定义和发病率痛经是指经前、经期或经后出现下腹疼痛、坠胀,伴腰酸或其他不适,严重者影响日常生活和工作。临床上分为原发性痛经和继发性痛经两种,前者是指痛经不伴有生殖器官的器质性病变,后者是指盆腔器质性病变所导致的痛经。青春期少女的痛经绝大多数是原发性的痛经,本节仅叙述原发性的痛经。青春期少女发生痛经的相当普遍,其发生率报道差别较大,主要是与每个人疼痛的阈值和测量疼痛的方法不同有关。2004年四川大学华西临床医学院妇幼系随机调查成都市1147名在校中学女生,发现1031名月经来潮者中有痛经者占74.7%,其中轻度痛经占66.9%,中度占31.5%,重度占1.6%。1982年瑞士对
2、19岁少女随机抽样调查,痛经的发生率为72%,其中15%严重痛经影响生活和学习,并对止痛药无效。2 .病因和发病机制前列腺素等合成和释放异常。目前许多研究表明,子宫合成和释放前列腺素(PrOStaglandin,PG)增加是原发性痛经的主要原因。痛经患者子宫内膜和月经血中前列腺素PGF2和PGE2含量较正常妇女明显升高,尤其是PGF2a含量增加与痛经明显有关,它可引起子宫平滑肌过度收缩,甚至痉挛性收缩而出现严重痛经。研究还发现,除PG可导致子宫过度收缩以外,血管升压素,缩宫索和白三烯也可引起子宫收缩频率增加和不协调或无节律性的收缩,使子宫血流障碍、子宫缺血而导致痛经的发生。(2)精神因素。精神
3、因素与痛经的关系目前争论较大。有学者认为痛经女性常表现为抑郁、焦虑和性格内向,认为精神因素与痛经明显有关;另一些学者发现,精神因素只是影响了对疼痛的反应而非致病性因素。疼痛是患者的主观感觉,每个人的疼痛阈值差别很大。对于痛经,有的人完全能够忍受,有的人缺乏对月经的正确认识,把月经视为“倒霉”，在月经来潮前精神就十分紧张、恐惧和感觉过敏,痛经发作时只能卧床休息,痛经如同患病一样。这种精神因素是痛经的主要原因。(3)子宫发育不良。少数女性子宫肌肉和纤维组织比例失调,致使子宫产生不协调收缩而产生痛经。有些少女的子宫颈口或子宫颈管狭窄,子宫过度倾曲,以致月经血流不通畅,宫腔内压力增加,刺激子宫剧烈收缩
4、而发生痛经。子宫内膜整片脱落。一般月经期子宫内膜成碎片随经血排出,有些少女月经期子宫内膜整片状脱落,因而经血引流不畅,刺激子宫收缩增强或痉挛性收缩而发生痛经,又称膜样痛经,一般在月经第34天时疼痛剧烈,膜状物排出后,疼痛立即消失。(5)内分泌因素。痛经常发生在有排卵的月经周期,无排卵性月经常常不伴有痛经。因此,有学者认为痛经与卵巢激素失衡有关,月经前孕激素水平下降,雌激素水平增加,可以刺激PGF2的合成和释放,子宫肌肉兴奋性增强而引起痛经。其他。有的少女不注意经期卫生,月经期剧烈活动,受寒冷刺激或进食生冷饮食等均诱发痛经。有研究发现自主神经系统(如胆碱能、肾上腺素能及肽能神经类)也能影响子宫肌
5、肉和血管收缩引起痛经,他们发现产后痛经减少与子宫的自主神经纤维明显减少有关。此外,近来有研究发现痛经与免疫系统发生改变有关。3 .临床表现原发性痛经在临床上主要表现为:常发生于青少年女性,多在初潮后12年内发病。疼痛常在月经即将来潮前或来潮后开始出现,持续23日后缓解。疼痛常呈痉挛性,多集中在下腹正中部位,可放射到腰舐部和大腿内侧,有时需卧床休息。可伴有恶心、呕吐、腹泻、乏力等症状,严重者面色苍白、出冷汗。盆腔检查无阳性体征。4 .诊断和鉴别诊断根据发病年龄、月经期下腹疼痛和妇科检查无阳性体征,临床上即可作出诊断。必要时可结合辅助检查如B超或腹腔镜等,以排除子宫内膜异位症、子宫腺肌症和慢性盆腔
6、炎等导致继发性痛经的疾病。关于痛经程度的判定尚无统一标准。1993年Akerlund提出了痛经的轻、中、重度分级标准。轻度:有疼痛,但不影响日常活动,工作很少受影响,无全身症状,很少用止痛药;中度:疼痛使日常活动受影响,工作能力也有一定影响,很少有全身症状,需用止痛药,且有效;重度:疼痛使日常活动及工作明显受影响,全身症状明显,止痛药效果不好。5 .治疗(1)一般治疗。应重视青春期少女的精神心理治疗,帮助她们正确认识月经,消除焦虑、紧张情绪,树立信心,可使疼痛缓解。痛经使日常生活受影响者,可卧床休息,或热敷下腹部,也可适当应用镇痛、镇静和解痉药。(2)前列腺素合成酶抑制剂。适用于青春期无避孕要
7、求的女性。前列腺素合成酶抑制剂属于非幽体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs),通过阻断环氧化酶通路,抑制PG合成酶,减少PG的产生,使子宫张力和收缩性下降,达到治疗痛经的目的,有效率可达80%o常用的药物有口引噪美辛(indomethacin)25mg,每日3次;布洛芬(ibuprofen)400mg,每日3次;氟芬那酸(flufenamicacid)200mg,每日3次。一般于月经来潮即开始服用,连服23天。(3)口服避孕药。适用于要求避孕的痛经妇女。由于痛经常发生在有排卵的月经周期,口服避孕药可抑制排卵、降低血液中PG水平而抑制子宫活动,有效率可达90%以上。(4)其他治疗。钙拮抗剂可阻止钙离子通过细胞膜,从而抑制子宫收缩。此外,中药对痛经也有治疗作用,治疗原则以通调气血为主,如当归芍药散治疗原发性痛经效果明显。
