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1、颈内动脉狭窄患者的护理常规颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块，从而导致管腔狭窄如粥样硬化斑块，内有出血形成附壁血栓,再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞。好发于颈内动脉分叉部和颈内动脉起始段。多发生于高血压，糖尿病患者，年龄多在40岁以上，男性多于女性。【病因和病理】颈动脉狭窄最好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈内动脉起始段，此外还有颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。一般认为，颈动脉斑块主要通过以下两种途径引起脑缺血：一条途径是严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注；另一条途径是斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起脑栓塞。上述两种机制何者更占优势尚无
2、定论，大多数认为斑块狭窄度、斑块形态学特征均与脑缺血症状之间密切相关，二者共同作用诱发神经症状，而狭窄度与症状间关系可更为密切。【临床表现】1 .有症状性颈动脉狭窄(1)脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、视物模糊、头晕、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。(2)短暂性脑缺血发作(TIA)：局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24小时内完全恢复。影像学检查无局灶性改变。(3)缺血性脑卒中：常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等，严重者出现昏迷，并具有相应的神经系统定位体征
3、和影像学特征性改变。2 .无症状性颈动脉狭窄许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征，有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄,尤其是重度狭窄活动性斑块或溃疡性斑块被公认为“高危病变”，必须引起重视。【辅助检查】1.磁共振血管成像(MRA)是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示头颈部动脉的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像。2. CT血管造影(CTangiography,CTA)CTA可精确地显示血管腔的直径，最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化组织。是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术，经处理后可获
4、得数字化的立体影像。3. 数字成像血管造影（DSA）仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，它是有创的、非首选的检查方法。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支循环形成情况，帮助确定病变的性质。4. CT灌注成像（SPECT）本检查可定量评价局部脑组织血流灌注情况，在一定程度上亦能反映局部脑功能状态。5. 经颅多普勒一超声检查（TCD）是筛选颈动脉狭窄的最常见的检查方法，有助于评价颈动脉斑块的范围和特点，可以得到血流状况的信息。【治疗要点】颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状，预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括药物治疗、手术治
5、疗和血管内介入治疗。1 .药物治疗多用于早期患者，以药物治疗和改善饮食结构的方法延缓病变的进展，降低围术期血栓形成的发生率。2 .手术治疗颈动脉内膜切除术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。目前，CEA是颈动脉颅外段闭塞性疾病的血管成形术的“金标准”。3 .血管内介入治疗颈动脉支架成形术(CAS)是除颈动脉内膜切除术之外的又一种治疗颈动脉狭窄的方法。这种方法避免了与外科手术相关的并发症，如颈部神经和血管损伤。特别是对具有外科并发症高危因素的患者，与颈动脉内膜剥脱术相比具有创伤小、恢复快等优越性，但其狭窄再发率亦较高，且术后需长期服用氢氯此格雷等较强的抗
6、血小板聚集药物，有诱发出血性脑卒中等并发症的风险。【护理措施】(一)术前护理1.行CAS术前准备(1)抗血小板治疗：为防止血小板在粥样斑块上的沉积，并促使已形成的血栓自行化解，在支架释放过程中将栓子脱落的可能降至最低。拟行CAS的患者术前7天口服阿司匹林100mgd和盐酸氢氯叱格雷75mgdo如为急诊行CAS,首剂氢氯叱格雷300mg,阿司匹林300mgo抗凝期间严密监测出凝血时间及观察有无出血倾向。(2)预防血管痉挛(3)抗过敏:遵医嘱术前给予地塞米松20mg静脉注射，以预防造影剂过敏。2,危险因素的评估包括全身危险因素、神经系统的危险因素及脑血管造影发生的危险因素的评估。4 .血压观察术前
7、测血压2次/日，用药前后对比，双侧上肢对比，记录体温单中。准确掌握患者的血压波动范围，为术后调节血压提供有效的数据。5 ,心理护理评估患者的心理反应，给患者提供适当的环境，让患者能够表达自己的焦虑，加强患者对疾病的认识，尤其是对疾病治疗方法及预后的了解。6 .术前准备建立2条静脉通路；手术时间较长者给予导尿；备好压力袋以便在手术中进行持续冲洗导引导管内腔，避免血栓形成；触摸足背动脉搏动，并在搏动最明显处做好标记，以便术后动态观察。（二）术后护理1 .卧位与休息支架植入患者取仰卧或侧卧位，头部抬高小于30,注意患侧颈部不可过度前屈，颈部避免按压，以免影响脑血液循环。穿刺侧下肢平伸制动8小时，穿刺
8、处加压包扎24小时，观察制动肢体的皮温、皮色及足背动脉搏动情况，观察有无渗血和血肿发生。卧床休息至少3天，限制活动1周，防止支架脱落。行颈内动脉内膜剥脱术的患者，需观察颈部伤口有无渗血和血肿发生，注意有无呼吸困难。2 .术后血压调节CAS后立即将血压降至正常，并稳定在一个水平，避免血压突然升高。血压控制是否理想，影响到高灌注综合征的发生率。3 .观察有无出血倾向为了防止血栓形成，应给予患者低分子肝素O.4ml每12小时皮下注射1次，拜阿司匹林100lng、波立维75mg每日1次口服，注意观察有无出血倾向。4 .改善患者的营养状况监测肝脏功能及水、电解质情况，保持水、电解质及酸碱平衡；术后禁食6
9、小时，之后评估患者状态逐步恢复到正常饮食，给予低盐、低脂、易消化饮食。5 .CEA术后体位全麻未清醒时予去枕平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，防止颈部过度活动引起血管扭曲、牵拉及吻合口出血。6 .潜在并发症的预防和护理(1)脑出血：最严重的并发症，术中、术后常规使用抗凝药物增加了患者的出血风险，术后应该密切观察患者意识、语言、肢体活动、瞳孔及生命体征变化.注意观察患者有无头痛、呕吐等情况。有血压升高、呼吸或心率减慢应警惕颅内出血的发生。如发生出血应立即停用抗凝药物，适当控制血压，必要时遵医嘱予以脱水药物(2)高灌注综合征：高灌注综合征可在术后早期出现，也可以发生在术后1个月。是由于狭窄的动脉突
10、然扩张使血流动力学发生改变，引起过度灌注而导致严重脑水肿，甚至颅内出血或蛛网膜下隙出血。护理措施包括：观察患者有无同侧额颈部或眶周的搏动性或弥漫性头痛、恶心、呕吐、视力下降、意识障碍、谙妄、高血压、癫痫样发作以及局灶性神经功能缺损的症状；根据患者血压的基础值控制血压,保证血压平稳；按医嘱使用脱水剂及扩容药物，合理安排补液速度及监测中心静脉压。(3)脑血管痉挛：由于介入材料、造影剂及术中刺激引起。尼莫地平能够有效地防治脑血管痉挛。注意观察有无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍、肢体麻木和无力等症状和体征。(4)脑缺血：注意观察患者有无神经功能缺失的表现，如意识障碍、一侧肢体活动障碍、感觉障碍、失语或
11、偏盲等。给予吸氧，监测动脉血氧饱和度；匀速静脉滴注，维持中心静脉压在812CmH20,以保证脑灌注压，降低血液黏稠度及改善脑供氧。(5)颈动脉窦反应：因支架的膨胀挤压或球囊扩张刺激颈动脉窦，大量传人冲动到达孤束核导致迷走神经张力增强，患者出现心动过速、心排血量减少、血压下降、严重时心搏骤停甚至死亡。术后行心电监护密切观察血压和心电图波形改变。当心率50次/分钟，静脉推注阿托品0.5LonIg,1015分钟即可恢复，当血压降至正常范围以下时，通知医生给予处理。但注意不要使血压提升太快和过高，以免发生高灌注综合征(6)造影剂过敏：轻度可表现为头痛、恶心、呕吐，重度可表现为呼吸困难、气管痉挛、四肢抽
12、搐、休克。因此，介入手术后应多饮水，以利于造影剂的排出。(7)出血倾向：协助医生定期监测凝血功能及血生化等指标。观察皮肤有无瘀斑、渗血等。同时还应观察身体各个部分有无出血倾向，如牙龈黏膜、穿刺部位、大小便等。若发生出血应暂停抗凝治疗。(8)穿刺部位皮下血肿：多与抗凝治疗和过早活动有关，对局部血肿及凝血异常患者可增加压迫时间，提高压迫止血的准确率。24小时后局部血肿部位可给予多磺酸黏多糖乳膏外涂。(9)切口张力性水肿，由于术中全身肝素化，术后抗凝治疗，血液处于持续低凝状态，切口易出血及形成皮下血肿。注意观察切口敷料情况，术后切口局部压沙袋8小时，保持颈部引流管固定、通畅，术后24小时内密切观察引
13、流液颜色、量、性质及患者状态。嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏，以免增加颈部的压力而诱发出血。切口局部疼痛，吞咽困难，是血肿发生的早期标志，应及时处理，严重时要入手术室清除血肿。(10)脑神经损伤：由于颈动脉周围神经组织丰富，手术中易造成舌下神经、面神经、喉返神经和喉上神经的损伤。仔细观察患者神经功能的异常变化，如观察同侧鼻唇沟有无变浅，让患者做伸舌、鼓腮动作等，了解舌下神经和面神经有无损伤，观察患者有无声音嘶哑及进食呛咳等症状，了解喉返神经和喉上神经的外侧支有无损伤。(11)血管闭塞：主要原因是早期血管内血栓形成或远端动脉栓塞，后期常为吻合口内膜增生狭窄、继发血栓形成。观察有无脑缺血表现，如出现肢体活动障碍、意识障碍等情况时，应及时行超声多普勒、头部CT等检查以明确诊断。【健康指导】1.用药遵医嘱按时服药，为防止支架内壁血栓形成，服用抗凝药物至少8周。服药期间出现出血倾向，定期复查凝血三项及肝肾功能，如有异常，及时就医。2 .饮食应低盐低脂，多食用高蛋白、富含维生素及纤维素的食物，忌油腻、辛辣、刺激性食物。3 .养成良好习惯戒烟戒酒；保证充足的睡眠，保持心情愉快，保持情绪稳定；活动时遵循循序渐进的原则，适当锻炼；定时监测血压；保持排便通畅，勿用力排便，便秘时服用缓泻剂。4 .复诊3个月或半年复查DSA和MRI、CT等，如出现头痛、眩晕、偏瘫情况及时就诊。
