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1、2023年“天府益企计划高层次人才成果转化及创业支持行动”推荐汇总表填报单位：XX市（州）委组织部，XX市（州）经济和信息化局、XX市（州）财政局。（盖章）创办企业类序号市（州）申报企业名称高层次人才姓名高层次人才类别企业成立时间2021年度企业营业收入（万元）2022年度企业营业收入（万元）1X年X月X日23成果转化类序号市（州）申报企业名称高层次人才姓名高层次人才类别成果名称成果转化时间2021年成果转化实现经济效益（万元）2022年成果转化实现经济效益（万元）1X年X月X日23备注：高层次人才类别请参照通知第一点支持范围中的类别进行填写。2023年“天府益企计划高层次人才成果转化及创业支
2、持行动”项目申报书项目类别：创办企业类/核心成果转化类申请单位名称：（盖章）高层次人才姓名：项目负责人：联系电话：经济和信息化厅制2023年月日一、企业基本情况表1二、高层次人才基本情况表X三、项目申请报告X四、有关证明材料X（一）营业执照X（二）XXXX五、专项审计报告X六、绩效目标表X七、承诺书X一、企业基本情况表单位名称联系人联系电话企业类别口六大优势产业新经济示范企业高新技术企业主营业务申报项目类别口创办企业类口核心成果转化类统一社会信用代码税务登记所在地通讯地址公司创办时间法人代表注册资本万元其中：主要投资方或出资人名称出资比例（）职工总数（人）大专及以上学历或拥有中级以上专业技术人
3、员数量（人）大专及以上学历或拥有中级以上专业技术人员数量占比（）2021年营业收入（万元）2022年营业收入（万元）2022年主要经济指标（万元）利润总额（万元）实缴增值税（万元）实缴所得税（万元）资产负债率（%）研发投入占比（）拥有专利数（个）获得相关部门认定的资质二、高层次人才基本情况表姓名性别照片出生日期占申报企业股份（%）单位及职务学位技术职称拥有专利数（个）身份证号高层次人才类别创办企业类填报与申报企业关系法定代表人口第一大股东口占股30%以上所创办的企业与该高层次人才所在单位是否为同一主体。是/否所创办的企业与该高层次人才所在单位非同一主体的，企业与单位间是否有股权关系。是/否申报
4、核心成果转化类填报核心成果名称及主要内容（只能申报一项）成果转化时间X年X月X日拥有专利号2021年成果转化实现的经济效益（万元）2022年成果转化实现的经济效益（万元）成果转化简介（含成果内容、转化方式、转化收益情况）备注：高层次人才类别请参照通知第一点支持范围中的类别进行填写。三、项目申请报告（一）高层次人才基本情况。1 .人才基本信息。2 .参与的重大项目、获得的主要奖励荣誉。3 .高层次人才任职、持股、关联企业等情况。4 .属于符合支持范围的人才类别情况。（二）创办企业基本情况（申报创办企业类编写）。1.企业基本情况。5 .创办企业过程。6 .高层次人才在该企业任职、占股情况。7 .企
5、业发展规划及举措。（三）核心成果基本情况及转化情况（申报核心成果转化类编写）O1.成果基本情况。8 .成果转化时间及过程。9 .成果转化成效。10 .成果转化所在企业基本情况。11 .下一步发展规划及举措。（四）高层次人才、企业对促进产业发展的有关建议。四、有关证明材料（一）营业执照复印件。（二）高层次人才相关证明材料：包括但不限于学位证书、技术职称证书、相关人才认定证明材料、拥有专利证明材料等，高层次人才任职、持股等相关材料。（四）符合中小企业划型标准的相关证明材料（所属行业、申报时从业人员数量、2022年营业收入、中小企业规模类型自测小程序截图或者相关部门出具的证明等）。（五）属于六大优势
6、产业的企业或者新经济示范企业、高新技术企业等相关证明材料。（六）企业所在地有关部门出具的无偷漏税和其他违法违规、严重失信行为，近3年未发生过重大安全、质量、环境污染事故的证明材料。（七）申报创办企业类的还需提供：1 .大专以上学历或拥有中级以上专业技术人员相关证明。2 .企业相关证书、资质（资格）、荣誉等的证明材料复印件。3 .股权构成证明。若所创办的企业与该高层次人才所在单位非同一主体，则两个主体均需要提供。（八）申报核心成果转化类的还需提供：1.相关部门红头文件、获奖证书等核心成果获奖证明，或有署名的专利证书等。4 .成果转化时间证明材料（生产许可证、技术转化合同、合作协议、新产品或新技术
7、推广应用证明等）。5 .成果转化到商业应用证明材料（具体产品、销售合同等）。6 .成果鉴定级别相关证明材料。（九）其它可以证明符合申报条件的材料。五、专项审计报告对高层次人才、申报单位、申报项目相关情况进行专项审计,出具备案且带二维码的专项审计报告。相关内容未体现在审计报告中的，视为不符合条件。（一）高层次人才基本情况。1.属于符合支持范围的人才类别情况。7 .任职、持股、关联企业等情况。（二）申报创办企业类项目相关情况。1 .企业创办情况，包括成立时间、股权关系等。2 .申报的高层次人才在该企业任职、占股等情况。3 .创办的企业2021年、2022年营业收入。4 .创办的企业2022年其它财
8、务情况（资产总额、利润总额、负债率、研发投入等）。5 .若所创办的企业与该高层次人才所在单位非同一主体，企业与单位间股权关系情况。（三）申报核心成果转化类项目相关情况。1 .核心成果转化时间。2 .核心成果转化情况（转化过程、方式方法、商业运用等）。3 .核心成果转化后在2021年、2022年实现经济效益（纳入统计的经济效益应与该成果直接相关，形成的技术、产品等中成果只占一部分的应根据贡献率、成本等进行折算）。4 .申报单位2022年财务情况（营业收入、资产总额、利润总额、负债率、研发投入等）。（四）申报的项目获得其它省级财政资金支持情况。六、绩效目标表指标类别指标名称2023年目标值经济指标申报的成果2023年实现经济效益（万元）企业2023年营业收入（万元）创新能力高层次人才拥有专利数（项）研发投入占比（）备注：“申报的成果2023年实现经济效益”仅申报“成果转化类”的企业填报。七、承诺书承诺书本单位及高层次人才郑重承诺，申请书及附件资料均真实、准确、有效。本单位及高层次人才无偷漏税和其他违法违规、严重失信行为，近3年未发生过重大安全、质量、环境污染事故。申报的核心成果不存在知识产权争议和其他法律争议，不会侵犯第三方的知识产权或者其它法律权利。申报项目未获得过其它省级财政资金支持。若有虚假，本单位（人）负全部责任。高层次人才本人签字:申报单位负责人签字:申报单位盖章:
