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1、模板工程安全检查验收表施工企业工程名称验收单位验收时间检查项目内容及要求检查结果施工方案1、模板工程施工方案应包括模板及其支架的设计、制造，模板安装和拆除的施工程序及安全措施，作业条件以及运输堆放的要求。模板及其支架设计内容应包括设计计算、材料规格、接头方式、构造大样、各种杆件的设置要求，并绘制施工详图。模板及其支架应根据工程结构形式、荷载大小，地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承载混凝土的质量、侧压力以及施工荷载。2、施工方案和设计计算书审批手续符合要求；修改施工方案，须经原审批部门审核批准。3、本验收表仅适用于扣件式钢管做
2、为支架的模板工程。支架立杆1、立杆材料、材质、规格应符合设计要求。2、每根立杆底部应设置底座或垫板，当安装在基土上时，基土处理应符合施工方案的要求，基土必须坚实并有排水设施。3、立杆间距必须符合施工方案的要求。4、立杆应竖直设置，2m高度的垂直允许偏差为15mm,上下层立杆应在同一竖向中心线上。立杆与支撑模板的木楞或钢楞有可靠连接。5、梁模板支架立杆采用单根立杆时，立杆应在梁模板中心线处，其偏心距不大于25mm。6、立杆接长时必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置。7、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上。横向扫地杆亦应用直角
3、扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。底层步距不应大于2m。8、当立杆基础不在同一高度上时，必须将高处的纵向扫地杆向低处延长两跨与立杆固定，高低差不应大于1m。靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于500mm。9、设在支架立杆根部的可调底座，当其伸出长度超过300mm时，应采取可靠措施固定。水平支撑剪刀撑斜撑1、水平支撑的设置必须符合施工方案的要求，水平支撑两端应与工程结构连接。2、剪刀撑的设置必须符合施工方案的要求。3、每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不小6m,斜杆与地面成的倾角宜在4560之间。4、剪刀撑与斜杆地面倾角为45。、50、60。时剪刀撑跨越立杆最多根数为7根、6根、5根。5、斜撑的设置符合施工方案的要求。续表施工荷载1、承受的荷载不得超过设计值。2、模板上的物料必须均匀摆放。作业环境1、模板上运输碎应设计走道垫木，且稳固、牢靠。2、作业面孔洞及临边应有防护措施，临边防护措施应高于作业面1.2m以上。3、垂直作业上下应有隔离防护措施。4、2m以上高处作业应有可靠的立足点。模板存放大模板存放有防倾倒措施，各种模板存放符合安全要求。验收意见：签名参加验收人员施工单位施工员安全员搭设班长监理单位注：本表一式三份，搭设班组、监理单位各一份，归档一份。
