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1、省级农民专业合作社示范社申报（监测）表（格式）农民专业合作社（盖章）：类型:（申报或监测）填报日期：2021年月日一、部门推荐审核意见县级行业主管部门意见（盖章）县级农业农村主管部门意见（盖章）县级财政部门意见（盖章）设区市行业主管部门意见（盖章）设区市农业农村主管部门意见（盖章）设区市财政部门意见（盖章）二、农民专业合作社情况表格式见表1表5。表1基本情况表1234567891011农民专业合作社名称理事长情况地址邮编电话注册登记时间注册资金（万元）成员情况否行主理是实民管成员出资总额（万元）是否建立成员账户信用等级姓名身份证号文化程度社会兼职册员数注成总实有成员数其中：农民成员数表2资产负
2、债及收益情况表12131415161718期末贷款余额（万元）盈余返还总额（万元）可分配盈余按成员与本社交易量（额）返还比例固定资产净值（万元）年经营收入（万元）获得财政扶持资金总额（万元）成员社内年均所得收入（元）2019年2020年2019年2020年2019年2020年2018年2019年2020年2019年2020年2019年2020年表3主要生产经营服务情况表（一）1920212223242526272829303132产品销主要生产经营项目售半径（本县、本市、本省、国内、境外、国外）作种面只)农物植石(农作物产J=I.里（吨）畜禽出栏产量（头、只）畜禽年末存栏总量（头、只）畜禽产品
3、总量（吨）水产养殖面积（亩）水产品产量（吨）特色产品总量（吨）植保合作社服务面积（亩）农机拥有量（台、套）农机合作社作业服务面积（亩）动边户敢冷带周农类。表3主要生产经营服务情况表（二）333435363738休闲农业收入（万元）手工业产品总值（万元）信用合作资金规模（万元）理事长获何荣誉近三年参加何种农产品交易会、博览会林业合作社情况（仅限林业合作社填写）2019年2020年林业种植面积（亩）木材等林产品总量（立方）造林绿化增量（亩）林业种苗培育面积（亩）是否承担林业重点工程是否获得森林产品认证表4产品（服务）质量安全情况表3940414243444546是否获得省级以上科技奖励或荣誉建作量制否合质理度是有社管农资统一管理、统一配送率（%）否立量全溯度是建质安追制是否建立生产记录档案制度产品通过以下哪种认证通过IS09000,HACCP等质量认证情况是否获得中国驰名商标农（兽）药种子（苗）种畜禽饲料肥料有机绿色无公害地理标识表5农民专业合作社2020年经营情况报告（1500字左右）一、合作社基本情况二、合作社运行机制三、合作社主要工作及成效
