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1、表格编号：_益阳市医疗救助申请审批表（非核实类）填表时间：一年月日受理时间：一年月日益阳市医疗保障局印制填表说明一、本表依据益阳市医疗救助实施细则等相关规定制定，参加本市城乡居民医疗保险的一类、二类救助对象按规定转诊程序到市域外医疗机构就医就诊的对象申请医疗救助适用本表。二、表格编号由区县（市）医疗救助工作人员填写。三、申请人应当按照本说明相关要求真实填写，不得隐瞒、虚报、漏报。四、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。医疗救助申请申请人姓名性别年龄固定电话户籍地址居住地址开户银行开户名银行账号代理人姓名：身份证号码：代理人与病人关系：地址及电话：就医
2、情况日期疾病诊断医疗总费用商业保险报销工会、单位等补助（含水滴筹等）个人自负费用合计身份证号码移动电话申请理由1、目前申请人特殊人员类别：退役军人（提供退役军人事务局的证明材料）一类：口特困供养人员口孤儿口事实无人抚养儿童二类：口最低生活保障对象口重度残疾人最低生活保障边缘家庭成员口纳入监测范围的防止返贫监测对象2、申请医疗救助类型：口救助再救助3、此前是否申请过医疗救助：是否承诺书本人郑重承诺:1 .本人已阅读并完全了解本次所申请的医疗救助等相关法律法规、规章、规范性文件的规定。2 .本人所填写的内容、提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。3 .本人授权由申请人代表(户
3、主)填写本表中应当由“申请人代表(户主)”填写的内容，并同意其所填内容。4 .本人愿意对上述承诺承担全部法律责任。本承诺自本人签名之日起生效。承诺和授权人本人签字：日期：年月日注：1.请医疗救助事项经办人在所授权项目前的内划必确定核对项目；2.本承诺和授权书应由医疗救助申请人本人在“承诺和授权人签字”处亲自签名确认；特殊情况的，按照下列规定在“委托代理签字”处签名确认：(1)无民事行为能力或限制民事行为能力人由其监护人代为签名，同时注明及代签原因；监护人非共同申请人的，应当提交监护人身份证明文件。(2)其他人员因为特殊情况无法亲自签名的，应当出具书面授权文件，授权共同申请人或医疗救助经办人员代
4、为填写、签名，同时注明及代签原因。核对机构认为有必要的，可以要求代签人提交有关代理关系的公证文件。审批意见（一）乡镇（街道）审核意见审核意见：年月日接收申请资料。申请人家庭已按规定填写医疗救助申请、承诺和授权书，并提供二代居民身份证（户口簿）原件及复印件、病史证明材料、医疗费用结算单据、费用结算清单等资料。经核实，该对象为第类救助对象（口退役军人）。经办人签名：复核人签名：年月日年月日（盖章）（二）区县（市）医疗保障部门审批意见批准不予批准年月日接收申请资料。经审核，该救助对象政策范围内自付元，医疗救助金额元，本年度第次救助。理由： 到非医保协议医药机构就医 无正当理由未经转诊到市域外就医 保健、整形美容等发生的医疗费用 交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用 政策范围内个人负担住院医疗赛用没有超过医疗救助起付线 其他：经办人签名：复核人签名：年月日年月日（盖章）
