幼儿园幼儿代管代喂药委托书.docx

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幼儿园幼儿代管代喂药委托书幼儿名字:班级:服药方法:口内服口外用口喷剂服药时间:2023年10月6日上午:口8:00下午:口12:00用药原因:(请在相应的位置打“,“其他”请填写相应内容)口咳嗽口流涕口鼻塞口咽痛口腹痛口腹泻口发热(最高体温:39.5度)其他:就诊医院:(请在相应的位置打“J”,“其他”请填写相应内容)第一医院第二医院口第三医院口妇幼保健园其他:是否需要戒口的食物:口否口是具体:接药人:张三喂药人:张四备注:幼儿在园期间,如服药后发生突发状况,园方将及时与您联系,请您留下紧急联络电话,如无法联系,幼儿园则视幼儿发病情况给予送到二甲以上医院。家长签名:张五联系电话:阳光幼儿园2023年10月6日

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