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1、甘肃省乡村医生职称评定表申报人姓名：申报职称名称：家庭住址：（县、市）（镇）（村）联系电话：填表时间：年月日甘肃省人力资源和社会保障厅印制填表说明1、本表一式二份，可以复印，可从甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省卫生计生委网站O“下载中心”专栏下载；可以打印填写，也可以用钢笔、碳素笔填写。本表为A4幅面，正反双面印制。2、本表共3页，1-2页由申报人填写。3、申报人需粘贴大一寸彩色近照，用于评定通过人员办理职称证书。4、职称等级和名称：初级乡村医师，主治级乡村医师，副主任级乡村医师和主任级乡村医师4个等级。5、办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试。基本情况姓名身份证号
2、码照片政治面貌籍贯出生年月何时开始从事卫生行业性别民族已有职称名称已有职称取得时间现申报职称名称现申报职称类别获得学历情况学历毕业时间办学形式毕业学校所学专业参加培训或讲座情况获得荣誉情况何种荣誉授予部门授予时间主要从事医疗卫生工作经历和业绩成果起止时间主要从事医疗卫生工作经历和业绩成果起止时间加入各类学会（协会）及任职情况所在村（居）委会或协会意见经办人：（公章）年月0所在乡镇卫生院意见经办人：年（公章）月日同级（或上级）经办人：（公章）年月B同级（或上级）人社部门意见经办人：年（公章）月日评定委员会、审批机关意见总人数参加人数表决结果同意人数不同意人数评定委员会意见（公章）主任签章：年月日审批机关意见（公章）年月日
