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1、缓慢性心律失常起搏治疗诊疗常规【概述】缓慢性心律失常主要包括因窦房结功能障碍或/和房室传导阻滞所致的心室率过缓性心律失常，常伴有全身器官供血不足的症状。【临床表现】1.心律不齐所致的心悸。2 .因心动缓慢所致的全身器官供血不足症状，如疲倦、乏力，头晕、黑朦、晕厥、心绞痛、心功能不全；严重者可出现阿一斯(Adarns一Stokes)综合征。3 .与心律失常相应的体征如心律不齐、心搏脱漏；心音强度改变，三度房室传导阻滞的大炮音等。4 .可伴有原发心脏疾病的表现。【辅助检查】1 .主要通过ECG进行诊断，包括常规12导联心电图、心电监护、动态心电图、植入式心电信息记录仪。2 .功能试验窦房结功能测定
2、，如阿托品试验、自主心率测定，窦房结恢复时间(SNRT)及窦房结传导时间(SACT)测定(食管或心内)。房室传导系统电生理检查，希氏束电图描记，1：1传导的最高心房起搏频率测定、程序心房刺激测定房室传导系统的不应期及传导时间。3 .特殊病因的有关检查颈动脉窦按摩、倾斜试验。【诊断与鉴别诊断】主要根据与心室率过缓相关的器官供血不足所致的症状及典型心电图特征予以诊断，必要时结合功能检查和电生理试验综合分析，可以明确过缓性心律失常的诊断及程度。【治疗】1 .临时性心脏起搏器治疗适用于可逆性的过缓性心律失常、临时保护性起搏及需急诊抢救性起搏的患者。2 .永久性心脏起搏器治疗（1）永久性心脏起搏器安装适
3、应证1）伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞。2）束支一分支水平阻滞，间歇发生II度H型房室传导阻滞，有症状者；在观察过程中阻滞程度进展、H-V间期100ms者，虽无症状，也是植人起搏器的适应证。3）窦房结功能障碍，心室率经常V50次/min,有明确的临床症状。4）病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率V40次min,或者有长达3s的RR间隔，虽无症状，也应植入起搏器。5）由于颈动脉窦过敏引起的心率缓慢，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者；但由于血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治。6）有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证
4、适当的心室率,应植入起搏器。（2）永久性心脏起搏器类型基本选用原则1）窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAl方式最好，但不适于有潜在房室传导障碍者及慢性房颤者。2）完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好，但不适于慢性房颤者。3）窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好，但不适于慢性房颤者。4）有心脏变时功能障碍者，考虑加用频率自适应功能，但不适于心率加快后心悸等症状加重或诱发心衰、心绞痛者。5）一般性心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好，或间歇发生的心室率缓慢及长R-R间隔，可植入VVI型起搏器，但不适于已知有起搏器综合征者。（3）心脏起搏安装技术1）必须保证
5、无菌手术条件。2） X线影像及设备条件带影像增强器的X线机、电视显示器、心电监护设备、心脏电除颤器、抢救药品及设备、起搏分析仪。3）术前准备术前常规检查血常规、出凝血时间，必要时检测心脏B超、心脏X线摄像，HOlter记录术前心电图。进行术前讨论并让家属及患者本人签字，选择起搏器类型并准备好起搏器。4）手术步骤A.一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手术年龄太小的儿童和少数老年人。对精神紧张的患者术前可给予少量镇静剂，术中常规采用1%利多卡因局部麻醉，其优点为无过敏反应，又有稳定心律作用。B.静脉穿刺根据技术、条件可选用锁骨下静脉穿刺，头静脉切开等方法插入永久起搏电极导线。临时起搏时常采用右股静
6、脉、锁骨下静脉、或颈内静脉穿刺的方法。c.放置心内电极导线将心室电极放置于右室心尖部，心房电极放置于右心耳处。D.起搏分析仪测试要求急性期起搏或值心房W1.5V(4.5mA),心室WLOV(3.OmA),感知度心房t2.OmV,心室t50mV,阻抗一般以500100On。深吸气、咳嗽后位置不变，阈值不变。E.在同侧上胸部分离皮下组织至胸大肌筋膜，做1个与起搏器大小相应的囊袋，连接导线与起搏器后置人囊袋内,缝合皮下组织及皮肤。5)手术后处理平卧并上半身制动72h,沙袋压迫囊袋局部612h,常规抗生素抗感染35d(4)起搏器随访1)目的评价起搏器工作情况及疗效。调整起搏参数,使其处于最佳工作状态。
7、观察电源耗损情况，确定更换时间。2)方式门诊随访：症状、体检、心电图、起搏器程控仪、动态心电图。通信随访：症状、心电图。电话传输ECGo（5）起搏治疗并发症、故障及处理1）与植入手术有关的并发症感染、出血、栓塞、大血管损伤、气胸、导线在心腔内打结、心内组织损伤、心肌穿孔、各种心律失常甚至室颤。2）远期感染加强全身和局部抗感染治疗，必要时拔除导线，彻底清创，更换植入部位。3）起搏阈值升高、微脱位、脱位升高起搏脉冲幅度和脉宽，必要时重置导线。4）感知功能障碍调整感知敏感度至适当范围，必要时重置导线。5）局部肌肉抽动降低脉冲幅度，采用双极起搏，必要时重置导线。6）皮肤坏死重植导线或起搏器。7）脉冲发生器故障更换起搏器。8）起搏器综合征更换VVl起搏器为DDD型，或调控起搏器工作方式。
