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1、赣州市锂电新能源产业基金基金管理人申报材料（模板）江西202X年X月高州市锂电新能源产业基金基金管理人申报材料申请单位：（公章）法定代表人：单位地址：联系人：联系电话：电子邮箱：申请时间：年月日管理机构（管理人）情况介绍一、管理人简介管理机构基本情况表机构名称法定代表人/执行事务合伙人注册地址统一社会信用代码注册资本万元实缴出资万元管理人登记日期管理人登记编码本机构累计基金管理规模（实缴）亿元赣州市内是否有分支机构或固定刃（公场明股东/合伙人信息名称机构性质实缴比例简介联系人姓名职务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码二、人员情况介绍管理机构人员明细表序号姓名年龄/岁任管理人岗位及岗位年限
2、/年拟任本基金职位及职责是否为拟设基金核心成员本机构工作年限/年基金从业资格证编号是否常驻赣州12345注:1.该人员明细表包含申请机构（管理机构）核心管理团队成员、拟管理本基金专职管理团队人员。该成员名单人员均需提供简历（简历模板如下）2 .上述人员须提供身份证、资格证书、荣誉证书、相关的劳动合同、社保缴纳记录、任职文件及其他能证明其劳动关系、级别的材料、至少有3名（含）以上具备3年（含）以上的股权投资管理、派驻基金的专职管理团队至少1名（含）专职管理人员具备5年（含）以上私募基金管理经验、本基金主投领域的产业投资经验高级管理人员的证明材料。3 .管理人或核心管理团队成员3个以上股权投资成功
3、案例且该等项目累计退出规模与未退出股权估值的总价值应不低于投资本金的200%,并提供协议、凭证、交易明细等相关证明资料。4 .如申报锂电新能源产业基金，则参照相应申报指南中关于人员配备及团队素质、投资管理能力等相关要求进行填报并提供相关证明材料。简历姓名性别国籍照片民族年龄证件号学历专业职务是否常驻赣州口核心团队口管理团队高管办公电话手机E-mail通讯地址邮编教育经历（高等教育阶段）至少五年以上工作经历（间隔时间不超过六个月）*年*月-*年*月单位岗位在本机构管理基金情况基金名称基金实缴规模存续期限基金所处阶段职务及职责股权投资成功案例（管理人或其管理团队至少有3个（含）以上股权投资的成功案
4、例，原则上投资项目实现首次公开发行股票且取得高于100%投资收益或最新融资估值较投资时翻倍可被认定为成功案例）兼职情况（兼职单位、职务、时间）合作共事情况（共事人员、时间及情况说明；指与管理人其他管理团队的合作共事情况）承诺与签署本人承诺，以上信息均是真实、准确的，不存在虚假或重大遗漏！个人签字：三、过往投资业绩（一）本机构管理基金（含退出期基金）情况表序号基金名称设立时间规模/亿实缴规模/亿已投规模/亿投资领域DPI/%合伙人结构基金阶段1*/*2345注：1.与政府/国企合作的基金规模（实缴）在表后另行叙述。2.已退出、及处于退出期基金在投资收益一栏填报按整个基金投资本金加权的DPIo3.
5、基金阶段指投资期、退出期、清算期等。（二）己投资企业项目列表序号名称行业投资时间投资轮次投资金额/亿持股比例/%是否领投拟退出时间拟退出方式预测投资收益/年项目是否有后续融资项目公司联系人及电话1*/*23注：1.项目投资（预测）收益率二项目净收益（预测净收益）/项目本金*投资年限,项目预测收益及估值方式参考（一）表附注内估值计算表格。2.拟退出方式：IPO/第三方并购/回购/清算/其他。(三)已退出企业项目列表序号名称行业投资时间投资轮次投资金额/亿持股比例/%是否领投退出时间退出方式投资收益(年%)项目是否有后续融资项目公司联系人及电话1*/*23四、基金设立方案基金设立方案设立背景及目标
6、请简要阐述基金的定位，所属行业现状及趋势分析基金名称组织形式注册地址基金管理人存续期限存续期_年，其中：投资期一年，退出期一年基金认缴规模申请赣州方出资金额万元出资比例（%）出资顺序募集资金情况（填列应包含普通合伙人出资）出资人全称出资人性质认缴出资额（万元）认缴出资比例（%）募资进度其中，政府出资总额一万元，出资比例%;出资规划【管理机构明确其负责募集资金的到位期限、基金成立期限，出资方式等；如果为分期出资，需说明分期出资的规划、投资进度安排及后期出资缴付条件等。】投资领域口电子信息口医药食品口有色金属口纺织服装口新能源及新能源汽车现代家居其他行业投资策略投资地域投资赣州市内企业资金不低于赣
7、州方合计实缴出资额的倍。储备项目数量（个）金额（万元）与本基金投资策略和领域相匹配的项目金额占首期认缴规模的比例（%）承诺政策目标承诺引入赣州落地的相关产业（如锂电新能源产业）项目数量（个）承诺引入赣州落地的相关产业（如锂电新能源产业）项目产值贡献（万元）风险控制基金治理架构及相关职责划分资金托管机制投资决策机制投资负面清单投资限额信息披露机制投委会委员、专职管理团队锁定机制提前退出机制其他风险控制措施管理费投资期为基金（认缴/实缴）出资额的_%/年；退出期不超过未退出原始投资本金的_%/年；延长期、清算期不收取管理费。拟向引导基金管理人分配的管理费比例_%/年。投资退出策略收益分配投资行业影
8、响力（近两年清科、投中等中介机构排名，如为券商私募子，还需提供近三年券商分类评级）其他优势（包括但不限于团队培养、产业导入、投研分享等）注：1 .上述信息表格可根据内容另加附页，但需明确资料页码。2 .“收益分配”需明确门槛收益，并简要说明收益分配方式（以先回本后分利为基础），以及拟向引导基金管理人分配的超额收益比例。3 .基金管理公司在提交基金申报材料时，提供除国家级母基金和其他省级母基金外拟出资人的出资承诺/意向函、出资能力证明等材料。4 .出资人性质为：自然人、国有企业、上市公司、国家级母基金、省级母基金等5 .请提供基金结构图。五、储备项目情况表储备项目情况表项目名称所属行业注册地拟投
9、资金额项目情况简介项目所处阶段营收净利润资产负债率项目跟踪阶段资值析投价分本轮融资目的拟落地赣州的意愿签意合协的况己署向作议情注：1.“项目名称”请填写全称。2 .“所属行业”参考中国证监会上市公司行业分类指引。3 .“项目所处阶段”请填写种子期、初创期、成长期等。4 .营收、净利润、资产负债率提供最近一期的年度数据。5 .提供不少于基金首期实缴规模30%的储备投资项目，应该具备实质项目清单及拟投资项目资料，储备项目与基金投资策略和领域相匹配，拟投资项目应该具备实质性进展，至少有1个（含）以上储备项目与落地政府签订落地意向协议。六、出资承诺函/出资意向函出资承诺函/出资意向函致赣州发展投资基金
10、管理有限公司:本单位/企业确认如下事项：1 .已认真阅读、充分理解，并且同意申报机构向赣州发展投资基金管理有限公司提交的申报基金的材料内容；2 .对于申报机构申请设立的上述基金，本单位/企业承诺/意向在上述基金中出资占比%,出资额为万元，并将按照基金合伙协议约定，及时足额缴付到位；3 .本单位/企业对申报机构申请设立的上述基金出资资金来源合法，不存在任何权利瑕疵或代持情况；4 .本单位/企业对申报机构申请设立的上述基金的出资不构成政府债务，也不因出资而新增政府债务。申请人：（公章）日期：年月日七、基金申请单位承诺书赣州市锂电新能源产业基金中请单位承诺书致赣州发展投资基金管理有限公司:本单位已了
11、解赣州市锂电新能源产业基金的相关政策、规定及申报要求，现向赣州发展投资基金管理有限公司申请具备承担赣州市锂电新能源产业基金管理资格。现就基金申报相关事宜，本单位做出如下申明和承诺：一、本单位能正确理解基金相关的法律、法规、规章、指引、办法和自律规则等文件的规定，承诺本单位和基金申报方案以及后续的基金事务管理遵守前述文件的规定。二、本单位了解赣州市锂电新能源产业基金募资、投资、管理、退出的相关要求，并自愿遵守相关要求。三、本单位提供的关于本单位、基金投资人、基金方案等全部资料和信息均是真实、准确和完整的，不存在虚假记载、误导性陈述和重大遗漏，上述全部资料和信息的复印件/电子件均与原件完全一致。四
12、、在申报过程中，本单位将积极配合赣州发展投资基金管理有限公司组织的相关尽职调查和评审工作。如本单位成为本基金管理机构，在本基金存续期内，未经贵方书面许可，本单位对负责本基金管理的核心成员不进行更换。五、本单位经营正常，核心管理团队稳定，近3年无重大违法违规行为，不存在受到监管机构通报批评或处罚等影响商业信誉和职业操守的情况，不存在影响本单位私募基金管理能力的其他情况。六、本单位自愿接受赣州发展投资基金管理有限公司的绩效考核。如违反上述承诺，本单位愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。申请人：（公章）日期：年月日八、证明材料清单证明材料清单1 .新版营业执照正本复印件、公司章程或者合伙协议、在基金业协会登记信息及法律意见书。2 .管理公司及管理团队有关诉讼、担保、受到行政处罚或行政监管、其他或有风险事项说明及文件。对于涉及的相关诉讼、仲裁等如认为不属于重大违法违规行为，应单独提供事项说明及相关原始文件等证明资料。3 .注册资本实缴
