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1、负压封闭引流技术在腹腔感染应用的研究进展麦东豪1,羊巨方I,王连臣2(L广州医科大学研究生院，广东广州511400；2.三亚中心医院(海南省第三人民医院)普通外科，海南三亚572000)【摘要】负压封闭式引流(vacuumsealingdrainage,VSD)技术已广泛应用于骨科、感染科、普外科等，也越来越常用于腹部感染手术当中，在复杂腹腔感染疾病治疗中取得了良好的效果。本文就VSD技术在腹腔感染治疗中应用进展进行综述。【关键词】VSD；腹腔；感染Researchadvanceoftheapplicationofvacuumsealingdrainageinintra-abdoninalin
2、fection.MAIDong-Hao1,YANGJv-Fang1,WANGLian-Chen2.lGuangzhoiiMedicalUniversity,Guangzhou511400,GuangdongProvince,CHINA;2DepartmentofGeneralSurgery,SanyaCentralHospital(HainanThirdPeoplesHospital),Sanya572000,Hainanprovince,CHINA.AbstractVacuumsealingdrainage(VSD)technologyhasbeenwidelyusedinorthopedi
3、cs,infectiousdiseases,generalsurgery,etc.Itisalsoincreasinglyusedinintra-abdominalinfectionsurgerjr,andhasachievedgoodresultsinthetreatmentofcomplexintra-abdominalinfectiondiseases.ThisarticlereviewstheprogressofVSDtechnologyinthetreatmentofintra-abdominalinfection.KeywordsVSD;intra-abdominal:infect
4、ion引流是外科感染治疗的关键，充分引流使脓液排出、减少毒素吸收、加快感染恢复。当出现下列情况则需考虑行外科引流：腹腔脓肿或感染性包裹积液；消化道持续有渗漏；原发感染灶无法彻底清除,如急性坏死性胰腺炎；局部严重污染,预计很可能形成脓肿,如粪性腹膜炎。对于腹腔严重、复杂感染，传统的被动引流因其局限性而往往不能达到治疗目的，主动吸引的VSD就进入了我们的治疗选择范围。VSD是一种特殊且多功能的系统，通过施加低于大气压力进行冲洗吸引，以减少炎性渗出、促进肉芽组织生长及促进伤口愈合。近年负压封闭引流技术越来越多应用于复杂腹腔感染，负压封闭引流技术在不断的应用中改良，在各种腹腔感染疾病中起到了良好的治疗
5、效果。1 .负压封闭引流技术1.1 发展历史负压吸引治疗起源有多种说法，目前已知较早使用负压吸引治疗是，1952年ARTHUR等于乳癌根治术后应用于术区。1954年Redon等提出真空负压伤口引流技术的概念，并于1959年应用于临床，证实了其可增强引流效果、减少感染、促进伤口愈合的作用。Argenta和MorykWaS于1980年代首次对伤口真空辅助闭合系统治疗进行了大型调查(N=300),证明了它可以促进急性、亚急性和慢性伤口的肉芽形成。同是1980年代，Chariker和Jeter用纱布包裹1根扁的引流管，将其放到伤口内，使用贴膜将伤口封闭，予负压吸引，这被认为是对腹部外伤合并肠疹治疗的革
6、命。1992年FleiSChmann等首创了VSD技术，通过改良传统负压引流技术，对15例开放性骨折患者行VSD治疗并成功治愈。1994年佛山中医院裘华德团队率先引进VSD技术，并广泛应用于骨科及普外科，取得了良好的疗效。VSD技术在国内快速发展，广泛应用于骨科、普外科、烧伤科、创伤外科等科室，普外科腹腔内应用以拓展到重症急性胰腺炎、严重胰腺损伤、肝脓肿、上消化道漏等治疗性引流，及直肠癌根治术、肝切除术等术后预防性引流。1.2 原理及优势1.2.1 微观原理伤口及组织的生长恢复需要血运，良好的血运能促进炎症吸收及伤口愈合。Kathleen等通过比较VSD治疗与伤口湿敷治疗及纱布覆盖治疗对伤口的
7、基因表达差异情况，发现VSD组在与血管生成、细胞骨架调节和炎症相关的基因途径升高较其他组明显。Xia等通过对比VSD治疗前后血管生成因子水平发现，血管内皮生长因子(VEGF),上皮生长因子(EGF),血小板衍生的生长因子和血管紧张素2的显着增加，而基本成纤维细胞生长因子显着降低。VSD改善微循环，加速上皮化，促进闭合创面网。且VSD促使神经内分泌变化，激活交感神经，使去甲肾上腺素、肾上腺素、神经肽Y物质、神经肽P物质、血管活性肠肽等增高，促进血管生成。VSD通过促进血管生成，建立通往创面的“高速公路”，更好的减轻创面水肿，缩小细胞间距，促进细胞间物质交换。VSD导致抗炎表型转变，局部巨噬细胞募
8、集的表达减少，伤口床的IL-8和全身性IL-IO的表达增加U纥血管的生成，局部血运增加，促进肉芽组织生长，刺激细胞有丝分裂，减少组织细菌积聚，减低局部细菌负荷，减少局部炎症。GOUttefangeaSw)等研究发现VSD泡沫中有中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润，这些细胞参与了伤口的炎症反应，促进了伤口的愈合。VSD能够迅速增强白细胞活性及其吞噬功能，减轻伤口淋巴细胞积聚，促进增生期胶原合成和修复期纤维合成。VSD对于伤口细菌数量的影响仍有争议，ReSadita冈等通过对比盐水纱布覆盖、间歇性VSD、持续性VSD及磺胺喀咤银辅料对伤口细菌数量的对比发现，VSD组未能明显降低细菌定植量，各组剩余
9、伤口表面积和细菌定植数没有统计学上的显着差异。122宏观原理及优势负压的加入，弥补了传统被动引流的不足，主动出击，把积液引出。以往传统负压引流及双套管负压引流只能对点状区域进行吸引，容易被坏死组织、肠系膜、筋膜等组织堵塞管口。VSD采用泡沫材料进行与组织相接，减少了组织刺激性，使吸引区域扩大成一个面。并且通过泡沫材料的切割，大块的坏死组织及容易堵塞管口的不易引流的组织变为可轻松通过引流管引出的物质，更充分的引流，去除间隙，减少液体积聚。同时，负压对伤口有向心拉拢的作用，负压条件下可给予局部组织5%20%牵张力，这种机械力能降低伤口表面张力，促进伤口向心生长。与传统湿辅料相比，VSD在减少伤口表
10、面积、深度和促进肉芽组织生成方面更优，能更有效的加速伤口愈合。久JOneS等通过对20名经VSD治疗的患者行回顾性分析，发现VSD可在短时间内促进形成无感染疤痕组织，比传统伤口治疗方法更快速、更舒适。VSD重建皮肤屏障，减少或者避免了污染，延展了腹壁面积，为临时关腹计划性手术提供了更好的过渡方案。VSD建立的真空区域无需每日换药，减少反复换药对伤口的刺激，并且换药次数减少，减轻了患者因换药带来的疼痛不适,同时也降低了医护人员换药观察的工作量。1.3 所需材料1.3.1 医用泡沫：现临床使用有聚乙烯醇(PVA)材料及聚氨酯(PU)材料两种材料,均内含大小不等的空隙以过滤及切割引流物；具有良好的组
11、织相容性,保护新生肉芽组织，减少刺激。其中PVA材料孔隙小，抗张力强度大，故不易碎裂残留；PU则相反，孔隙较大，抗张力强度小。所以体腔内应用一般选择PVA材料，体表外应用可采用PU材料，根据情况可两种材料叠加使用。1.3.2 负压大小：腹腔应用VSD时，应保持负压值在规定范围内，压力过小(450mmHg)则容易吸附肠管，导致肠管向引流管聚集，易造成肠粘连。腹部VSD负压压力一般较低，切口外皮肤、腹部皮肤、腹膜外创面或体腔应用时推荐压力为300-125mmHg,临时关腹、腹腔内应用时建议压力为-175-50mmHg,这个负压范围也被认为可能促进肠疹的发生【，对于有肠道修补或吻合的患者建议采用-8
12、0-50mmHg的低负压【。负压有效的标志是填入的泡沫材料塌陷，薄膜下无液体积聚。1.3.3 医用半透性贴膜：通过与正常皮肤紧密粘贴，与外界相对隔离，形成封闭空间，允许由内向外的气体交换，而不允许由外向内的气体交换，保证了伤口内密闭性，为负压环境创造了条件，有利于控制感染及隔绝外界感染。使用时用酒精擦干净附近皮肤，贴膜覆盖应超过医用泡沫5cm。贴膜贴合与否决定这负压封闭能不能达到效果。1.4 操作方法原则术中彻底清理创面的坏死组织后，将医用泡沫适当剪裁后放入创面，VSD腹腔内放置遵循最短引出体外途径原则，避免引流管在腹腔内缠绕或留置过长，使用时根据需要裁剪医用泡沫，及适当剪短引流管，至少保留I
13、cm于体外便于观察负压效果。医用泡沫内每根引流管间距应不超过2cm,即每2cm则应防止一根引流管。注意勿使VSD泡沫直接接触手术修补处及损伤断端，放置时应避开血管神经。可考虑配合网片、无菌袋使用，减少肠道损伤，减少肠瘦风险，在腹部感染中应用2.1 急性重症胰腺炎(SeVereacutepancreatitis,SAP)急性胰腺炎是最常见的胃肠道疾病之一，因其自身消化及腐蚀附近组织器官的特性，成为最凶险的急腹症之一，常伴发肠疹、胰周感染、腹腔间隔室综合征、脓毒血症等并发症，并发症的进展决定了最终预后。因胰腺炎导致的胰腺胰液自噬性及腐蚀附近组织产生大片坏死物质的特征性，传统引流方式不能过充分引流，
14、容易出现坏死物质堵塞管道，引流范围不能遍及坏死区域，只能被动通过改变体位、揉捏管道的形式促进引流液排出，引流效果旺旺不尽人意。手术往往不能彻底清除胰腺及周围组织的进一步坏死及感染，重要的是放置有效引流。VSD通过其泡沫覆盖，改变传统点状引流为面状引流，扩大了引流面；坏死组织经过泡沫细孔机械切割，成为能顺利通过管道引流的碎片，不能通过的则黏附在泡沫辅料上，更换辅料时可直接取出；持续盐水冲洗及持续负压吸引，对坏死组织持续冲洗、负压机械力促进其排出；通过泡沫覆盖，避免管道直接接触胰脏，减少胰腺损伤；VSD吸引面积广、负压较其他引流方式更大的优势，做到液体零积聚，减少胰液渗出对周围组织的损伤，减少腹膜
15、对毒素的吸收；伤口封闭形成真空同时减少了外界逆行感染腹腔的可能性。武汉大学中南医院王彦峰教授主张SAP早期手术，行VSD于胰腺表面引流。随着损伤控制外科理念逐渐深入，根据中国急性胰腺炎诊治指南2021网建议，SAP伴感染性胰腺坏死时采取Set-UP治疗，即阶梯治疗法，核心为经皮穿刺置管引流一微创手术f开放手术的分级处理，阶梯式方案的应用在并发症发生率上有所降低，然病死率未见明显好转(。引流方式的使用大体上也成阶梯式选择，即经皮导管引流术一微创置双套管负压引流一开腹清创后置VSD引流。毛教授早期通过经皮导管引流术及双套管负压吸引进行引流31,开腹清创放置VSD作为最后的保险办法，手术死亡率较高，
16、可能与其手术指征标准有关。双套管使用亦是主动吸引作用，但吸引管与被动引流管口相同，都只有管壁数个小引流口，在应对SAP产生大片坏死组织的过程中容易堵塞管口，并且吸引力较VSD低L早期手术配合VSD技术有其合理性，早期腹腔感染仍较局限，消化液对周围组织腐蚀较轻，毒素吸收较少，周围组织间粘连较易分离，降低感染继续进展的可能性。当前更多专家主张在应对胰腺坏死时推迟早期干预时间1221,结合阶段性治疗的原则，早期微创干预病情控制不佳时，应适当放宽手术指征，清理感染灶，放置VSD扩大引流面，尽早清扫病灶。2.2 肠疹(intestinalfistula)术后肠疹发生率占肠痿总发生率85%90,是腹部外科最严重的并发症，病死率约5%20%l231.肠疹可发生在任何胃肠道手术后，与术中手术操作或原发病等各种因
