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1、输液瓶（袋）回收利用示范企业申报书申请单位（盖章）：申请日期：年月日填写说明一、本申报书纸质版一式两份，中国物资再生协会两份，电子版发送至邮箱：和。二、本申报书盖章有效。三、申报书的内容可打印或可用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确，印章清晰。四、申报人提交的申报书包含但不限于以下内容：* 1.企业基本情况（见表1）和企业简介。* 2.申报单位营业执照副本（复印件或影印件）。* 3.项目建设用地证明或审批文件（复印件或影印件）。* 4.项目建设环评相关资料或环评豁免证明材料（复印件或影印件）。* 5.废水、废气、固废与噪声控制处理的证明文件（复印件或影印件）,如排污许可证或固体污染源排污登记
2、表、清洁生产审核报告、环境检测报告、合同等。6.安全生产证明材料（复印件或影印件），包括易燃物管理、化学药剂管理；安全生产管理办法，消防通道图示等。*7.现场照片（厂区正门、办公楼、办公室、分拣场所、生产车间、仓库、生产设备等，可提供电子版）。*8.回收处置工艺流程及设备配置情况。9.输液瓶（袋）回收处置体系物联网推广应用情况。*10.IS09001质量管理体系认证、IS014001环境管理体系认证、OHSAS18001职业健康安全管理体系认证、清洁生产审核相关文件、相关证书（注:IS09001.ISO14001为必须提供,复印件或影印件）。11.有关的国内外主要获奖证书、科技成果证书、专利证
3、书（复印件或影印件）。* 12.涉及的输液瓶（袋）种类和产量（见表2）。* 13.申报企业近三年回收利用输液瓶（袋）情况统计（见表3）。* 14.企业回收利用责任承诺书。五、填写的表中相关人员及号码如有变动，须及时报中国物资再生协会备案。注：带号项为必须提供项，每份文件必须加盖公章。表1企业基本情况表企业名称统一信用代码号地址企业类别（如回收、分拣、加工处理等）企业性质口国有控股口集体控股口私人控股口港澳台控股外资控股口其它控股企业资产总额（万元）年销售额（万元）纳税总额（万元）从业人员数企业总生产能力（万吨/年）实际产量（万吨/年）占地面积（平方米）建筑面积（平方米）是否有独立的分拣场地是面积平方米否目前输液瓶（袋）主要来源目前产品主要去向法人传真E-mail手机联系人座机职务传真E-mail手机填表日期:年月表2近三年输液瓶（袋）生产情况调查表单位：吨年度PEPPPSPVCABSPET2020年2021年2022年表3近三年申报单位回收利用输液瓶（袋）情况统计表回收品类塑料输液瓶（袋）塑料类包装袋、包装盒、包装箱玻璃输液瓶回收量（吨）2020年2021年2022年加工产品量（吨）2020年2021年2022年回收频率（次/季度）2020年2021年2022年回收覆盖机构（个）2020年2021年2022年回收覆盖机构床位数（个）2020年2021年2022年
