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1、青少年科技辅导员专业水平认证申报书认证级别：中级（讨论稿）申请人：所在地区：省（自治区、直辖市）市县所在单位:内蒙古青少年科技教育协会制2018年A、申请人基本情况姓名性别民族申请人1寸免冠彩色近照身份证号出生年月最高学历专业工作单位职务（职称）固定电话手机号码电子邮箱证书邮寄地址（含邮编）是否已加入中国青少年科技辅导员协会全国会员？口否口是，会员编号,会籍有效期年月1、您从事校内外青少年科技教育工作的时间为年？2、请列举近您近三年内参加过各级各类青少年科技教育继续教育培训的情况（请列明所参加培训的名称、主办单位、培训证书编号；可以是线下培训1,也可以是线上培训）个人简介3、请简要介绍您从事校
2、内外青少年科技教育工作的经历。如果您是学校教师，请介绍你在校内授课和组织青少年活动的情况。如果您在校外机构工作，请介绍你日常主要开展的工作。B、认证资格材料说明：第1-4项为申请中级青少年科技辅导员认证的报名条件，申报者必须满足4项中的1项。每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字不超过100个字符。1.近三年内，本人作为第一指导教师指导学生参加省级以上（含）青少年科技竞赛活动情况。（不超过3条）科技竞赛名称主办机构获奖学生姓名参赛时间参评项目名称及内容学生获得的奖项名称及等次附件（证书扫描件）2.近三年内，
3、本人参加省级以上（含）青少年科技教育相关评比活动情况。（不超过3条）专业评比活动名称主办机构举办时.间参评项目名称获得的奖项名称及等次附件（证书扫描件）省级以上（含）青少年科技教育相关评比活动，如科技教育活动方案设计、教具研发、论文评比等；获得省级以上（含）优秀科技辅导员表彰奖励等。3 .近三年内，本人参与青少年科技教育相关课题研究或课程开发情况。（不超过3条）本人参与省级以上（含）科技教育课程开发、承担完成过青少年科技教育课题研究或在省级以上（含）期刊发表过科技教育方面的成果论文。课题/论文名称立项单位/刊物名称研究（出版发表）时间课题或出版发表情况简介附件（课题立项书、发表的论文、出版专著
4、的封面和目录）4 .近三年内，本人参与青少年科技教育课程开发的情况。（不超过3条）课程名称开发时间适应什么年级学生/什么学段教师课程使用地区范围、使用者反馈等课程简介课程大纲和样张作为附件上传C.认证业绩材料说明：第5-7项为申请中级青少年科技辅导员认证的报名条件，申请人可以根据自己的实际情况选择填写。每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字不超过200个字符。5 .近三年内，本人在科技辅导员培训工作方面的主要成绩。（不超过3条）培训名称主办单位培训时间地点培训学员情况（什么学段的青少年科技辅导员、学科专长、
5、人数等）主讲题目及内容简介附件（培训讲义样例、培训邀请函）6 .近三年内，本人在策划、组织开展区域性青少年科技教育活动的主要成果。（不超过3条）活动名称开展时间、地点科技活动简介（主题、内容、形式、参与对象、活动范围等）附件（证书扫描件）7 .其他可证明本人在青少年科技教育工作方面的能力的成果材料。（不超过3条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过IO表格中每一栏文字描述不超过200个字符。业绩成果简介附件（证明材料）D、申报确认本人确认我确认申报中级青少年科技辅导员专业水平认证，所提交的资料属实。申请人签名：年月日单位确认申请人所在单位意见：单位负责人签字：（单位公章）年月日
