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1、餐饮服务单位落实主体责任情况自查表单位名称：证件号:地址：自查时间:检查项目序号检查内容检查结果备注1.许可管理1食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。口是口否2.信息公K2是否在经营场所醒目位置公示食品经营许可证。口是否3监督检查结果记录表公示的时间、位置等是否符合要求。口是口否3.制度管理4是否建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度。口是否5是否制定食品安全事故处置方案。是否4.人员管理6主要负责人是否知晓食品安全责任，是否设有符合要求的食品安全管理人员。是否7从事接触直接入口食品工作的从业人员是否持有有效的健
2、康证明。口是口否8是否开展从业人员食品安全培训并做好记录。口是口否9从业人员是否穿戴清洁的工作衣帽，双手是否清洁，是否保持个人卫生。口是口否5.环境卫生10食品经营场所是否保持清洁、卫生。口是口否11烹饪场所是否配置排风设备，定期清洁。口是口否12卫生间是否保持清洁、卫生，定期清理。口是口否6.原料控制（含食口添加剂）13是否查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明，是否如实记录有关信息并保存相关凭证。口是口否14原料外包装标识是否符合要求，是否按照外包装标识的条件和要求规范贮存，并定期检查，是否及时清理变质或者超过保质期的食品。口是口否15食品添加剂是否由专人负责保管、领用、登记
3、，并有相关记录。口是口否16是否遵循不用或少用食品添加剂的原则，是否按照要求不使用防腐剂、稳定剂、乳化剂等食品添加剂。是否7.加工制作过程17食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时是否相互分开。口是口否18制作食品的设施设备及加工工具、容器等是否具有显著标识，按标识区分使用。口是否19专间内是否由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。口是口否20食品留样是否符合规范。口是口否21中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等是否符合要求。口是否22有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。是口否8.设施设备及维护23专间内是否配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。口是口否24食品处理区配备是否运转正常的洗手消毒设施。是口否25食品处理区是否配备带盖的餐厨废弃物存放容器。口是口否26食品加工、贮存、陈列等设施设备是否运转正常，并保持清洁。口是口否9.餐饮具清洗消毒27集中消毒餐具、饮具的采购是否符合要求。口是口否28是否具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转正常。口是否29餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后是否洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。口是口否自查结论（可另附页）整改措施（可另附页）自查人签名：单位主要负责人/质量安全授权人签名：年月日年月日（章）
