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1、XX社区服务需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！感谢您参与本次问卷调查！本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分，同时我们将会做好资料保密工作，以确保资料只用于研究。您的意见将对我们今后的工作和服务有着重要的指导意义，我们将针对您的需求开展一系列的社区服务。感谢您的支持！XX社区社工站2018年3月填表说明请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“V，或者在处填上适当的内容。若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。一.调查对象的基本情况1.您的性别：a.男b.女2 .您的年龄？a.少年：18岁以下b.青年：1830岁c.中青年：3144岁d.中年：4559岁e.老年：60岁或以上3 .您的
2、文化程度？a.小学及以下b.初中c.高中、中专、技校d.大专及以上4 .您的职业：a.学生b.工人c.农民d.技术工e.个体户f.无业失业人员g.退休h.其他5 .您的兴趣爱好是（可多选）：a.逛街/购物b.唱歌/跳舞c.上网（聊天.打游戏等）d.运动e.棋牌f.看书g.文学欣赏h.绘画书法i.看电视j.手工（编织裁剪）k.旅游1.其他（请备注）：二.您对社区的看法1.您认为目前社区环境状况？a.很好b.良好C.一般d.较差2.您是否关心环境污染影响生活的质量？a.关心b.不关心C.无所谓3.您经常去居委会或社区文化活动中心？a.经常b.一般C.偶尔d.从没去过4 .您一般是通过来了解社区情况
3、的？a.居委会b.社区举行活动c.社区宣传栏d.队长通知e.村门口贴的通知f邻里告知h.其他5 .您所在社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）a.绿化环境b.卫生状况c.社区周边基础设施d.社区安全问题e.医疗救助f.健身娱乐活动g.无h.其他6 .您希望社区服务中心为您提供哪些服务项目？（可多选）a.电脑培训b.家电维修c.日托服务d.家政服务e.劳务介绍f.就业咨询g.保险咨询h.文体活动i.心理咨询j.各种讲座k.棋牌室1.爱心捐助点m.图书借阅n.电子阅览室0.英语培训p.法律咨询q.其他（请注明）7 .在所选的上述项目中请选出3样按重要性进行依次排列123（只填字母）.三.需求调查1
4、.生活中您最关心的事情是？（可多选，最多选3项）。a.就业 b.子女教育c.婚姻关系g.婆媳关系h.就业或学业及个人前途2 .您在生活中遇到过哪些问题？（可多选）a.妇女疾病困扰b.婚/恋矛盾处理碍g.就业困难 h.休闲娱乐生活缺乏3 .您希望获得以下哪些知识？（可多选）d.保健养生/家庭成员的健康i.其他e.家庭经济收入f.养老问题c.子女教育问题 d.家庭暴力 e.婆媳关系 f.人际交往障 i.邻里纠纷 j.其他a.亲子教育b.健康保健c.心理健康d.避孕节育e.义工培训知识f.青春期教育g职业技能知识h.孕儿知识i.法律常识j.婚恋指导知识k.老年人护理知识1.其他4 .您认为社区文化应
5、满足居民的哪些需求？（可多选）a.加强信息沟通b.和睦邻里关系c.丰富居民精神生活d.提供多样化的健康娱乐方式e.其他（请备注）：5 .您认为参与社区文化活动对自身而言的意义是什么？a.丰富自己的精神生活b.增进与家人的感情c.与社区其他住户相处更融洽d.没什么意义e.其他（请备注）：6 .以下开展的活动中，您感兴趣的有：（多选题,最多选三个）a.快乐亲子帮（亲子阅读会.妈妈厨房.亲子运动会等，促进亲子关系融合）b.手工兴趣参与类（丝网花.串珠等各类手工活动，丰富兴趣爱好）c.健身竞技类（乒乓球.瑜伽.健身操等各类运动，丰富休闲生活）d.游戏娱乐类（游园活动/棋牌比赛等，丰富娱乐游戏生活）e.
6、文艺表演类（妇女节/端午节/中秋节等音乐舞蹈表演活动，丰富节假日生活）f.科普知识讲座（反家暴/健康/法律/权益等知识宣传，增强精神文明知识）g.社区居民聚会类（看电影/茶聊聚会/制作美食等，促进居民邻里和谐关系）h.特殊疾病的了解（儿童/妇女/老年人疾病等特殊疾病知识的宣传，增加对疾病的认知）7 .若为您提供以上服务时，您愿意参加吗？a.愿意b.看情况c.不愿意8 .你为什么乐意参加社区文化活动？（可多选）a.可以拿到小礼品b.丰富自己的文化精神生活c.空余时间比较多d.为社区建设贡献一份力量e.迫于外部的一些压力9 .您觉得哪个时间点接受社区服务中心的服务比较合适？a.周一至周五白天b.周一至周五下班后c.周六d.周日e.其他10 .您希望通过哪种途径告知您社区中心最近的服务内容？a.社区宣传栏b.村门口贴通知c.宣传单页发放d.队长告知e.电话/短信通知f.网上通讯工具IL您对建设社区志愿者服务队的态度是：a.很支持，积极参与b.肯定和支持但参与不多c.觉得无所谓d.不感兴趣，觉得没必要12.您认为社区居民最主要的需求是：a.就业b.贫困救助c.家政服务d.安全e.环境整治f.社区医疗文化活动g.体育健身h.其它:（请用文字说明）四.如果您对建设社区服务有什么意见或建议，欢迎写在下面，谢谢!
