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1、抗菌药物临床应用管理规定为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，实现抗菌药物临床应用结构的优化，保证医疗质量和医疗安全，特制定本办法。一、指导思想为建立并完善我院抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、组织管理医院成立抗菌药物临床应用管理领导小组，具体负责抗菌药物临床应用的指导及管理工作。组长：*副组长：张晨光、程新德、关超、杨清扬、周少波成员：王迪生、王群、高继君、张伊莉、王恩举、陈黎忠、邢亚群、汪跃凤抗菌药物临床应用管理办公室设在医务科，具体负责
2、协调处理相关事宜。办公室主任：王群、王迪生成员：邢亚群、汪跃凤、吴飕、苏同松、王晋、谢光自三、主要内容（一）高度重视，明确抗菌药物临床应用责任制。各科室主任需严格督促本科室医师合理使用抗菌药物,将本科室抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医院将加大对抗菌药物合理使用的督查力度，并纳入科室质量考核。同时，医院将与各科室主任签订责任状，作为科室主任考核的内容之一。抗菌药物使用率和使用强度控制范围：1、住院患者抗菌药物使用率W60%;2、门诊患者抗菌药物处方比例W20%；3、抗菌药物使用强度W40DDD；4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物W30%；5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制
3、在术前30分钟至2小时;6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间W24小时;7、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率230%o（二）加强培训，严格分级管理。医院药事管理委员会将就抗菌药物合理应用的知识定期对药师及临床医师进行全员培训，任何医师或药师不得以任何理由不参加培训，经培训考核合格后医院将授予调剂权及相应级别的抗菌药物处方权。对于获得相应级别处方权的医师需严格按照抗菌药物分级管理的原则开具处方，使用抗菌药物。（三）完善抗菌药物购用管理。药剂科负责对我院抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，
4、抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。药剂科将核定的我院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向卫生厅备案。因特殊感染患者治疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物时，可以启动临时采购程序。由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理委
5、员会抗菌药物临床应用管理领导小组讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。（四）不断加强药品使用监测及评估药剂科负责对全院及各科室抗菌药物临床应用情况进行监测，主要内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。同时，药剂科定期对各科室的抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序。药剂科对监测的信息进行分析评估，分析全院及各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长
6、、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时报抗菌药物临床应用管理领导小组并采取有效干预措施。（五）不断加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。各科室需根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%O医院感染管理科积极开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。药剂科按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送我院抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（六）严格落实处方点评制度
7、药事管理委员会负责组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。并于每月10日前将处方点评结果报医务科。（七）严格加强抗菌药物合理应用考核1、医院将抗菌药物合理应用纳入科室绩效考核，对于发现的每份不合理使用抗菌药物的处方和医嘱按照0.5分/份的标准从科室质量考核分数扣除。2、各科室需将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内的，对于不达标的，按照1分/项的标准从科室质量考核分数中扣除。3、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。4、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。四、各科室需高度重视合理使用抗菌药物的重要性，并督促本科室医师提高抗菌药物合理使用的水平，同时医院将不断加大抗菌药物合理应用督查力度，并将督查结果与绩效考核挂钩。
