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1、附件3股骨转子间骨折闭合复位内固定术加速康复临床路径（2023年版）一、股骨转子间骨折闭合复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为：股骨转子间骨折（ICD：S72.100x011）o拟行股骨转子间骨折闭合复位内固术（ICD-9-CM-3：79.1500/79.3501）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南：骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：1 .病史：伤后髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。2 .查体：有明确的与症状相符合的体征，如下肢短缩、外展/内收和外旋畸形，大腿近端外侧可有瘀斑，有轴向叩击痛和腹股沟韧带中点下方压痛。3 .影像学检查：骨盆
2、正位X线片，患侧股骨颈正斜位X线片，必要时加做CT及MRI检查以排除隐匿性骨折，影像学表现与症状体征相符。(三)治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南：骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)，具体依据如下：1 .诊断明确，对没有手术禁忌证的患者均适用于手术治疗。2 .无以下手术禁忌证(1)全身情况差，无法耐受麻醉及手术。(2)恶性肿瘤导致的病理性骨折。(3)严重骨质疏松症，无法达到有效内固定。(四)标准住院日为310天(五)进入路径标准1.第一诊断必须符合股骨转子间骨折(ICD：S72.100x011)的诊断编码。3 .患者同时合并有基础疾病诊断，但在住院期间不需要相应的专科特殊处理且不影
3、响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。(六)术前准备(住院第13天)1.患者教育、沟通与评估(1)讲解手术方式、了解手术风险；告知手术效果，树立康复信心。(2)加强陪护，定期翻身，积极预防褥疮；积极进行下肢足踝的背伸跖屈功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。(3)心肺功能预康复：戒烟；学会深呼吸及咳嗽锻炼，要求每小时至少锻炼咳嗽咳痰510次。(4)加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患者限制碳水化合物摄入，具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：763-767)执行。(5)疼痛管理：根据患者年龄特点，提倡预防性镇痛，具体参
4、照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：739-745执行。(6)抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞：具体参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：754-762执行。(7)合并基础疾病评估：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-7321执行。(8)精神或认知障碍评估：具体参照骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：768-775执行。4 .必需的检查项目(1)血常规、尿
5、常规、粪便常规+隐血。(2)肝肾功能、电解质、血糖。(3)术前凝血常规。(4)血源传染性疾病筛查乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)、梅毒等。(5)血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素6(6)骨盆正位X线片或患侧股骨颈正轴位X线片。(7)胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。5 .根据患者合并基础疾病选择的检查项目(1)血气分析或肺功能。(2)动态心电图。(3)心脏彩色多普勒超声。(4)心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。(5)腹部彩色多普勒超声。(6)下肢动脉彩色多普勒超声。(7)CT下肢动脉造影。(8)甲状腺/肾上腺皮质激素。6 .术前需达到的目标(1
6、)精神食欲好，积极配合功能锻炼。(2)无快速破坏骨质的病变、神经性关节炎以及快速进展的神经性疾病。(3)无下肢新发深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。(4)合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级(ASA)S3级。具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。(七)手术日准备(住院第14天)1.术前禁食、禁饮及输液：具体参照骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-7321执行。2 .术中控制性降压和限制性补液：具体参照骨科加速康复
7、围手术期麻醉管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：726-732执行。3 .皮肤准备：具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：746-753执行。4 ,预防性抗菌药物：常规选择第一代或第二代头抱菌素，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015)43号)执行。5 .术前使用氨甲环酸：常规在切皮前510分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mgkg,具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：733-738执行。6 .切口处理：具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专
8、家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：776-784执行。7 .自体血回输/输血：常规无需输血。具体参照骨科加速康复围手术期血液管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：733-738执行。8 .手术内固定选择：根据具体情况，可选用DHS、Gamma钉、PFNA.InteiTan等内固定。(八)术后住院康复(住院第29天)1 .必需的检查项目(1)术后影像学检查：骨盆正位X线片或患侧股骨颈正轴位X片。(2)复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖。(3)下肢静脉彩色多普勒超声：出院前1天或出院当天复查。2 术后处理(1)抗菌药物：常规选择第一代或第二代头抱菌素，术后预防
9、性使用24小时，具体参照抗菌药物临床应用指导原则(国卫办医发(2015)43号)执行。(2)术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识中华骨与关节外科杂志,2022,15(10)：739-7451执行。(3)术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，主动屈鼓、伸膝肌力锻炼为主，尽早下地。(4)抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞：具体参照骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：754-762执行。(5)术后营养状况监测及治疗：术后再次进行营养风险筛查，对具有营养风险的患者进行营养评估，若存在营养不良应给
10、予患者营养治疗，具体参照骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：763-767)执行。(6)切口处理：切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再更换敷贴，具体参照骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：776-784执行。(九)出院准备(住院第510天)3 ,出院标准(1)一般情况恢复好：生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常，轻度疼痛不影响睡眠和功能锻炼。(2)伤口愈合情况好：切口干燥，无红肿、渗出、硬结等感染征象。(3)关节功能恢复好：髓关节主动屈曲至少达到鞭、伸直Op;坐便如厕无明显困难。(4)
11、影像学检查结果符合出院标准：骨盆正位X线片和患髓正侧位/患侧股骨颈正轴位X线片显示内固定位置良好，无内固定松动等征象。4 .出院医嘱及宣教(1)出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。(2)出院后继续加强屈骸外展和伸膝功能锻炼，每周门诊随访，复查患者恢复情况，并监督和指导患者功能锻炼。术后23周拆线。(3)如无禁忌，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为10-35天，拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。(4)强调出院后预防感染，具体参照骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识中华骨与关节外科杂志，2022,15(10)：746-753执行。(十)变异及原因分析1 .围手术期并发症：术中神经
12、血管损伤、术后切口感染、深静脉血栓形成、肺部感染、褥疮等，可造成住院时间延长。2 .合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如心脑血管疾病、糖尿病、高血压、肝肾功能不全等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而住院时间延长。3 .手术方法不同：根据患者年龄、骨质疏松程度、骨折类型可能手术方法不同，可能导致住院时间存在差异。二、月婿转子间骨折闭合复位内固定术加速康复临床路径表单适用对象：第一诊断为：股骨转子间骨折（S72.100x011）o拟行股骨转子间骨折闭合复位内固定术（ICD-9-aB：79.1500/79.3501）o患教i名：t8J:年龄：1脍号：住院号：住院日期：年月一日出
13、院日期：年月一日标准住院日：310天时间住院第1天住院第2天至术前1天住院第14天（手术日）询问病史及体格检查上级医师查房手术完成病历书写完成术前准备与术前评估术前禁饮、禁食及输液（必要上级医师查房与术前评估完成术前讨论，确定手术方时）初步确定手术方式和日期案切皮前使用氨甲环酸（禁忌主进行功能量表评分完成必要的相关科室会诊者除外）要指导患者进行功能训练完成签署手术知情同意书、术中切口局部浸润麻醉诊自费用品协议书、输血同意术后3、6、12小时可重复使疗书用氨甲环酸工向患者及家属讲解围术期完成手术记录作注意事项 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项 指导患者进行功
14、能锻炼长期医嘱长期医嘱长期医嘱骨科护理常规骨科护理常规术后常规护理临时医嘱患者既往基础用药一级护理血常规、尿常规、粪便常规临时医嘱心电监护+隐血术前医嘱：明日全身或椎管吸氧肝肾功能、血糖、电解质、内麻醉下行股骨转子间骨抗菌药物凝血常规、血源传染性疾折闭合复位内固定术物理抗凝：下肢静脉泵、弹力病筛查（乙型肝炎、丙型肝术前禁食、禁饮袜等重要医嘱炎、梅毒、艾滋病等）术前抗菌药物术后612小时开始药物抗胸部X线片（胸部Cr）、心术前准备凝（有禁忌者除外）电图、下肢静脉彩色多普勒超声 骨盆正位X线片、患侧股骨颈正轴位X线片 红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6 根据病情选择：下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠将氨甲环酸带入手术室 镇痛药物临时医嘱 酌情予镇吐药 酌情追加镇痛药状动脉造影等主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 疼痛评分(VAS) 皮肤清洁 宣教、心理评估 疼痛评分(VAS) 手术前物品准备 手术前心理护理 告知患者手术当日禁饮、禁食时间 随时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食 疼痛评分(V
