科心脑血管事件上报登记表.docx

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科心脑血管事件上报登记表年度序号姓名性别身份证号码联系人联系电话户籍地址现住址发病日期诊断诊断日期诊断依据转归填卡医生上报时间收卡时间备注备注：1、报告对象：（1）脑卒中（I60T64）:包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一般短暂性脑缺血发作（TlA）及外伤性、代谢性、中毒性、肿瘤性（新生物性）或中枢神经系统感染所致神经系统异常表现的疾病；（2）急性心肌梗死（I21T22）；（3）心绞痛（120）:心绞痛只报告接受过PTCA（经皮冠状动脉腔内血管成形术）和/或支架植入和/或CABG（冠状动脉旁路移植术）的病例；（4）心脏性猝死（146.1）病例。2、确诊为新发病例报告1次即可，豆发不必再报。死亡病例同时上报居民死亡医学证明（推断）书。心脑血管事件上报登记簿单位名称: