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1、常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗心律失常的定义心律失常的定义l心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常心律失常的发生机制l激动发生异常l激动传导异常l发生与传导异常并存激动发生异常l 自律性异常 正常自律性机制 异位自律性机制 l 被动性异位心律l 主动性异位心律 异常自律性机制l触发激动激动传导异常和折返激动传导异常和折返l传导障碍l生理性阻滞l异常传导通路l折返(Reentry)APDRRPERP心律失常分类心律失常分类l根据机制分类 激动形成异常激动形成异常 激动传导异常激动传导异常 激动形成和传导双重激动形成和传导
2、双重异常异常 人工起搏心律人工起搏心律l频率（部位）快速性心律失常快速性心律失常 缓慢性心律失常缓慢性心律失常 各种快速性和缓慢性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常过早搏动 房性 房室交界性 室性心动过速 窦性 室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 室性 室性心动过速(阵发性、持续性)尖端扭转型 加速性心室自主心律扑动和颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动可引起快速心律失常的预激综合征窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征房室交界性心律心室自主心律可引起缓慢性心律失常的传导阻滞 房室传导阻滞 一度 二度(I 型、I
3、I 型)三度 心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 不完全性左或右束支传导阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 双侧束支阻滞 右束支传导阻滞合并左分支传导阻滞 三分支传导阻滞MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticity Enhanced normalInappropriate sinus tachycardia Some idiopathic ventricular tachycardiasAbnormalAtrial tachycardia Accelerated idioventricular rhythmsTriggered Activity EADT
4、orsades de pointes DADDigitalis-induced Right ventricular outflow tract ventricular tachycardiaReentryNa+Channel-Dependent Long excitable gapTypical atrial flutter Circus movement tachycardia in WPW Sustained uniform ventricular tachycardiaShort excitable gapAtypical atrial flutter Atrial fibrillati
5、on Circus movement tachycardia in WPW Polymorphic and uniform ventricular tachycardia Bundle branch reentry Ventricular fibrillationReentryCa2+Channel-Dependent AV nodal reentrant tachycardia Circus movement tachycardia in WPW Verapamil-sensitive ventricular tachycardia治疗方法简介l针对病因和诱因 l针对心律失常本身兴奋迷走神经
6、药物治疗电学治疗 根治性治疗治疗目标或治疗终点l取决于心律失常的 类型类型 性质性质 病因病因 严重性严重性 机制机制l治疗目标包括 紧急抢救紧急抢救 预防猝死和严重后果预防猝死和严重后果 缓解症状缓解症状 终止发作终止发作 预防复发预防复发 根治性治疗根治性治疗 病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗 不治疗不治疗药物治疗原则l先降低危险性、防止猝死，后缓解症状l根据药物的作用机制选择药物l力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效l用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度l先单独用药，再增加剂量，最后联合用药l密切观察药物的副作用和致心律失常作用快速心律失常药物的分类快速心律失常药物的分类快速心律失常
7、药物的分类类 别适 应 证室 上 性 室 性传 导 速 度不 应 期动 作 电 位时 限Q R S间 期Q-T间期I 类Ia Ib0 0或 00或 Ic 00或 II 类 0000或 III 类 0或 IV 类 0000提高自律性和传导性的药物l抗胆碱药lb-受体兴奋剂l甲状腺激素l克分子乳酸钠常用抗心律失常药物l分类分类l适应证及主要用途适应证及主要用途l药代学药代学半衰期排泄途径l用法用法l主要副反应主要副反应l停药指征停药指征常见心律失常的治疗常见心律失常的治疗lCAST(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial)试验l心律失常药物治疗观念的变化
8、注重基础病治疗和心律失常预防 重视药物的副作用和致心律失常作用 药物治疗应针对症状和预后 简化良性心律失常的治疗 治疗方案应逐步标准化窦性心动过速的治疗l主要治疗为祛除病因，一般不需要特殊治疗l症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂l甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂l持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗房性早搏的治疗l祛除病因，一般不需治疗l症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂l强化治疗选用Ia和III类药物，Ic类不用或少用l对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治疗l射频治疗的可能性房室结拆返性心动过速(AVNRT)的治疗l终止发作刺激迷走神经刺激迷走神经静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、静
9、脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、ATPATP、普罗帕酮普罗帕酮 超速抑制或低能量电复律超速抑制或低能量电复律 警惕发生窦性停博警惕发生窦性停博l预防发作：地高辛、b-受体阻滞剂和维拉帕米l根治疗法：射频消融是最佳治疗房室折返性心速(AVRT)的治疗l终止发作 隐匿性旁道参与的正传型隐匿性旁道参与的正传型AVRT同同AVNRT WPW综合症发生综合症发生AVRT,使用使用Ia类、类、Ic类类(心心律平律平)和和III类类(胺碘酮胺碘酮)l正传型正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗l逆传型逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗，禁用洋地黄、维拉帕米治疗 宽宽QR
10、S波波PSVT以电复律终止发作最为安全以电复律终止发作最为安全l预防发作l远期防治首选消融治疗。路漫漫其修远兮吾将上下而求索AF的治疗目的l控制AF的心室率l转复为窦性心律l预防复发，维持窦性心律l预防栓塞和其他并发症l病因治疗控制AF的心室率l狄戈辛(静息)，不降低运动时的心室率l阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降l钙拮抗剂(静息和运动)l镁离子延长 AVN的不应期恢复并维持窦性心律l奎尼丁l乙胺碘呋酮l索他洛尔l心律平l阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差AF患者预防栓塞的抗凝治疗l60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林)l60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗 高血压高血压 糖尿病糖尿病
11、 栓塞史栓塞史 左房扩大左房扩大 心衰心衰 器质性心脏病器质性心脏病l60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林治疗AF非药物治疗简介非药物治疗简介l电击复律：AF转复安全有效l体外同步电转复体外同步电转复l经心内电极导管同步电转复经心内电极导管同步电转复l起搏器治疗：双心房起搏、心房ICDl手术治疗l走廊手术走廊手术(Corridor operation)l迷宫手术迷宫手术(Maze operation)l消蚀l点状消融：旁道、房早点状消融：旁道、房早l线性消融：导管迷宫线性消融：导管迷宫l消融消融AVNVVI起搏器起搏器lAVN改良改良AF的的“三三P”分类及治疗分类及治疗l阵发性（阵发性（
12、Paroxysmal):可自行转复可自行转复l持续性持续性（Persistent):不给予干预不能转复不给予干预不能转复l永久性永久性（Permanent):亦称慢性亦称慢性AF，不能复，不能复律的房颤律的房颤阵发性阵发性AF的治疗的治疗l没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率l有器质性心脏病尽快治疗尽快治疗控制心室率控制心室率 转复为窦性心律转复为窦性心律血动学障碍时，电复律血动学障碍时，电复律l预激综合症伴发房颤禁用地高辛和维拉帕米禁用地高辛和维拉帕米静脉注射心律平静脉注射心律平电转复电转复l无需抗凝治疗持续性持续性AF的治疗的治疗l复律：药物准备电复律最有效药物准备电复律最有效l电复律前
13、电复律前3周及后周及后4周应抗凝治疗周应抗凝治疗l无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞会发生栓塞 预防复发与阵发性预防复发与阵发性AF相同，效果难定相同，效果难定 房颤持续房颤持续4872h时时,即应该抗凝治疗即应该抗凝治疗l不复律：控制心室率控制心室率 长期抗凝长期抗凝慢性慢性AF的治疗的治疗l控制心室率l长期抗凝特殊特殊AF的处理的处理lWPW-AFlAMI-AFl手术后手术后AFl甲亢性甲亢性AFl特发性特发性AFlSSS-AF房扑的治疗l药物治疗与房颤相似l栓塞的危险性低于房颤lIa和Ic类可能加快心室率l消融根治室性早搏(PV
14、C)的治疗l无器质性心脏病 以消除诱因为主以消除诱因为主 明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或明显症状者给以少量镇静剂、抗焦虑药或b-b-受体阻滞剂受体阻滞剂 尽可能少用或不用尽可能少用或不用Ia、Ic和和III类药物类药物l有器质性心脏病 病因治疗的同时病因治疗的同时 选用毒性和副作用低的药物选用毒性和副作用低的药物lb-b-受体阻滞剂或受体阻滞剂或Ib类类lIa 类、类、Ic类或类或Ia与与Ib类联合用药类联合用药lIII类药物如胺碘酮类药物如胺碘酮室性早搏(PVC)的治疗l急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件 首选利多卡因首选利多卡因 普酰胺等为二线药物普酰胺等为二线药物l心肌梗塞后 b-b-
15、受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 Ic类减少室早，总死亡率的增高类减少室早，总死亡率的增高室性早搏(PVC)的治疗l急性心肌炎 美西律美西律b b-阻滞剂，观察二个月阻滞剂，观察二个月 莫雷西嗪或索地洛尔莫雷西嗪或索地洛尔l心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能等改善心功能l显著心动过缓或传导阻滞 阿托品阿托品 异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素室性心动过速的治疗l血动学障碍明显应立即电复律l病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等l洋地黄过量用苯妥英钠l反复发作的致命性，ICD胺碘酮l射频消融治疗尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗的治疗l病因治疗 停用引起停用引起 Q-T间期延长的药物间期延长的药物 补充钾盐、镁盐补充钾盐、镁盐 心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏l可试用 Ib类药l持续发作应电击中止l先天性Q-T延长综合征 禁用儿茶酚胺类药物禁用儿茶酚胺类药物 使用使用b b-阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 左颈胸交感神经节摘除左颈胸交感神经节摘除 植入植入ICD治疗治疗房室传导阻滞（AVB）的治疗l一度：毋需治疗l二度一型：不安装起搏器l二度二型和三度：安装起搏器l紧急时：阿托品或异丙肾上腺素 临时起搏
