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1、全身麻醉期间全身麻醉期间大纲要求大纲要求 main pointmain point 1.1.掌握全身麻醉期间常见呼吸道梗阻和呼吸抑制掌握全身麻醉期间常见呼吸道梗阻和呼吸抑制 的病因、临床表现、诊断和处理。的病因、临床表现、诊断和处理。2.2.掌握全身麻醉期间常见低血压、高血压、心肌掌握全身麻醉期间常见低血压、高血压、心肌 缺血的病因、临床表现、诊断和处理。缺血的病因、临床表现、诊断和处理。3.3.熟悉了解麻醉期间体温变化的病因和预防处理。熟悉了解麻醉期间体温变化的病因和预防处理。4.4.了解术中知晓和苏醒延迟的概念、常见原因及了解术中知晓和苏醒延迟的概念、常见原因及 预防处理预防处理 5.5.
2、了解恶性高热、术后恶心、呕吐、肺部并发症了解恶性高热、术后恶心、呕吐、肺部并发症 的诱发原因与防治。的诱发原因与防治。1.概述概述 2 2.呼吸系统并发症呼吸系统并发症 3 3.心血管系统并发症心血管系统并发症 4 4.体温升高或降低体温升高或降低 5 5.术中知晓和苏醒延迟术中知晓和苏醒延迟 6 6.恶性高热恶性高热主要内容主要内容 main main contents麻醉风险麻醉风险 麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。50年代ASA III级死亡率1：10000，80年代ASA III级死亡率1：50000，2000年ASA III级死亡率1：100000。高危病
3、人，复杂手术更易造成不良后果。麻醉-高风险性的职业概述概述 涉及三方面的问题：涉及三方面的问题：1.1.病人的疾病情况；病人的疾病情况；2.2.麻醉医师素质（麻醉医师素质（主导作用主导作用）；）；3.3.麻醉药、麻醉器械及相关设备麻醉药、麻醉器械及相关设备 的影响和故障的影响和故障概述概述 麻醉差错 70%多为人为失误或装置失灵所致，至少有50%死亡是可以预防的。低血容量，低血压，缺氧，通气不足，气道梗阻，用药过量，误吸，监测不力，观察不细的一种或多种原因是导致事故的主要原因。疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以避免
4、 由于药物的异常作用，或病人对药物或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成严重的后果 ，使病人残废、功能障碍甚至死亡 医疗机构及其人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故2002年国务院已颁布新的医疗事故处理办法，并于2002年9月1日开始实施，因此麻醉安全将是我们更应注意的课题。v有效减少死亡率v提高麻醉质量v保障病人安全“病人安全是麻醉永恒的主题”v分类 急性，慢性；上、下呼吸道；完全，不全性v原因q舌后坠q分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道q反流、误吸q气管导管位置异常、阻塞、受压
5、q口腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉水肿q喉痉挛、支气管痉挛v原因 全麻药物、昏迷、舌肌、颈肌松弛v表现 q全麻诱导时 呼吸囊阻力大；qNB时辅助用药 完全阻塞 无鼾声，无呼吸效果 部分阻塞 呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难v处理 头后仰，托下颌；无枕侧卧；口/鼻咽通气道 v原因 分泌物、血凝块、异物v表现 即刻的机械阻塞窒息v预防 术前充分准备；足量抗胆碱药；双腔插管；及时吸引；假牙 （vomiting）伴有吞咽动作、恶心的痉挛性呼吸（Regurgitation）不伴有呕吐动作（被动）；胃内容物受重力、腹压影响（无声呕吐）Aspriation）v危害危害q酸性胃液误吸综合症（Mendelson综
6、合症）表面活性物质，肺内分流低氧血症q胃内固体异物引起的炎症：发生迟，但预后差v表现表现 急性支气管痉挛，哮喘，HR，肺水,PaO2剧烈 阻止反流误吸的主要因素 食管下段收缩力食管下段收缩力（lower oesphageal sphincter,LOS）Barrier Pressure(BrP)=LOSP -IGP 与麻醉有关的吸入性肺炎必须存在的条件：胃内容物若吸入后能引起肺损伤 LOSP IGP足够的反流物经过咽喉部引起肺损伤q食管疾病q高龄、低龄（the extremes of age）09岁q急症q神经外科，意识不清、ICPq工作时间以外的麻醉诱导q肥胖、胃炎、胃消化性溃疡q全麻诱导时
7、q 术前准备术前准备 禁饮禁食；置胃管吸引（肯定有预防意义）；q 术前用药术前用药 足量抗胆碱药；危险病人：抗酸药、预防呕吐药q 麻醉选择麻醉选择 尽可能部位麻醉q 全麻管理全麻管理 清醒插管；平稳诱导 避免胃内压增加 环状软骨加压 拔管时意识恢复，保护性喉反射恢复原因原因 局部局部刺激 分泌物、异物 远处远处刺激 内脏牵拉、会阴、肛门刺激最常发生于全麻诱导期中v表现表现 轻度 真声带痉挛，吸气时尖锐喉鸣音 中度 真、假痉挛，吸、呼气粗沉喉鸣 重度 声门完全关闭，无呼吸v处理处理 停止刺激自行恢复 加压吸氧 肌松药、环甲膜穿刺、气管插管v原因原因 药物药物：迷走亢进；组胺释放；-阻滞 机械机械
8、：分泌物；气管导管v表现表现 呼气性呼吸困难；哮鸣音v处理处理q除去诱因 尽快手控加压供氧；加深麻醉（氯胺酮）q解痉挛 -兴奋剂 异丙肾 非常安全有效；尤其吸入 氨茶碱 首选常规应用已受挑战 氢考 预防、治疗 氟美松v 中枢性 过度通气辅助呼吸，提高CO2 低体温纠正低体温 药物残留药物拮抗v 外周性 肌松药残留 新斯的明拮抗 运动神经阻滞辅助、控制呼吸v定义定义 降低20%以上 或达80mmHgv原因原因 麻醉麻醉 方法选择/麻醉管理不当；药物抑制；平面过广 病情病情 休克；低血糖；肾上腺皮质功能衰竭；心脏疾病 手术手术 失血；机械压迫；神经反射v预防预防 加强术前准备；选择合适手术时机；合
9、理选择麻醉方法；加强循环监测v处理处理 根据原因v定义定义 超过20%以上 或 达160/95mmHgv危害危害 心脏负荷；止血困难；吻合血管裂开；脑血管意外v原因原因 凡引起交感神经兴奋的变化，加上药物刺激都可麻醉麻醉 操作（气管插管；拔管）刺激；浅麻醉；药物（KTM，佳苏伦）；缺氧和CO2蓄积病情病情 甲亢、嗜铬细胞瘤 等手术手术 疼痛刺激；颅内手术神经刺激v预防预防 和处理和处理 去除病因，药物治疗v定义定义冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要体温是重要生命体征 之一体温监测包括皮肤温度和中心温度体温监测的意义：中心温度与皮肤温度之差反映周围循环状态正常中心温度是36 37.5 下丘脑
10、是体温调节中枢，温度超过阈值是产生反应正常人 冷反应阈冷反应阈36.5 热反应阈热反应阈37 麻醉病人 冷冷反应阈可至34.5 热热反应阈38 中心温度低于36 室温低 室内通风 大量输入冷液体/血液 冷液体冲洗腹腔；内脏长时间暴露 体热产生少+体温调节抑制 药物作用时间延长 出血时间延长 血液粘稠度增高 氧解离曲线左移 寒战反应使组织耗氧增多中心温度高低于37.5 室温和湿度过高 散热 无菌单覆盖；阿托品 下丘脑附近手术 输血输液反应 循环紧闭麻醉钠石灰产热 BMR；耗氧 高热致代酸、高钾、高血糖 体温40 ，可惊厥v定义：病人在术后能回忆起术中所发生的一切，并能告知有无疼痛。在150 多年
11、的麻醉发展史中，术中知晓早就受到人们关注。v术中知晓发生率增加的原因术中知晓发生率增加的原因 使麻醉的危险性由以前的麻醉过深变为麻醉麻醉 失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征：呼吸频率和容量，以及麻醉药产生的肌松程度 麻醉深度判断更困难麻醉深度判断更困难 v术中知晓的发生率术中知晓的发生率 差异很大。与病种选择、随访时间、随访形式相关，最主要的是麻醉方法的不同，在静吸复合全麻中发生率较低v知晓发生的原因知晓发生的原因 医师有意识地减浅麻醉；肌松药的应用 大量吸烟、长期酗酒、吸毒、肥胖 麻醉药输入不足v术中知晓的不良后果术中知晓的不良后果 术后可能会发展成为一种 表现 焦虑、不安、失眠、重复恶梦
12、或濒死感，对有知晓体验的病人，要给予诚恳的解释。术中知晓术中知晓-防治防治 对监测的病人和仪器保持高度的警觉 保持适当的麻醉深度 给琥珀胆碱后要立即插管，诱导药的剂量要超过“睡眠剂量”插管困难或用非去极化肌松药，应增加诱导药或吸入药剂量 不需要插管病人，应避免用肌松药 至少要达到1.01.2MAC的N2O。只用吸入麻醉药至少0.8 1.0MAC，并注意监测呼气末麻醉药浓度 全凭静脉麻醉时应谨慎，相对于吸入麻醉更易发生知晓停止麻醉后超过30min呼唤不能睁眼和握手、对疼觉刺激无明显反应 麻醉药的影响术前用药；吸入麻醉药；Ops；肌松药呼吸抑制 低/高CO2血症；低钾；代酸；术中发生严重并发症术中
13、长时间低血压Postoperative nausea and vomiting(PONV)v 手术后最为常见的麻醉并发症 发生率在过去的60 年一直20%80%v恶心恶心 一种想吐或即将呕吐的感觉体验v呕吐呕吐 上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心v不适感v脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎；v剧烈呕吐：伤口裂开、出血、玻璃体脱落等v加重经济负担原因v内脏感受器内脏感受器 感受器 肌层内，接受内脏物理刺激感受器 粘膜内，感受肠内环境变化 将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢v中枢化学感受器催吐区（中枢化学感受器催吐区（CRTZ）脑干内 感受血液或脑脊液内的毒素变化从内脏或CRTZ 传入的
14、刺激激活呕吐中枢恶心呕吐病人因素病人因素 预测PONV准确率超过70%成人随年龄的增加而降低。儿童不清楚。肥胖有相关性。手术前焦虑可增加发生率 女比男更易。既往PONV病史；OPs 颅内压增高、咽下血液、饱胃等，吸烟麻醉因素麻醉因素 麻醉医师的经验；胃内充气 局麻或神经阻滞低。最主要药物是OPs。氯胺酮易。异丙酚能降低。目前的吸入麻醉药都较低。腹部50%60%耳部40%50%，椎板切除术（67%）二尖瓣置换术（67%）、肾脏手术（63%）斜视矫正术40%80%each 30-min increase increases PONV risk by 60%,so that a baseline r
15、isk of 10%is increased by 16%after 30 min 缺氧、低血压、早期进食 理论上，有PONV 倾向的病人应预防。v胃复安 过去30 年内广泛应用。中枢阻滞CRTZ 多巴胺受体；外周增加低位食管括约肌张力，增强胃排空。副作用是椎体外系反应。v吩噻嗪类药物 阻滞多巴胺受体。v丁酰苯类药物 氟哌利多 拮抗多巴胺受体v5-HT3 拮抗剂 枢复宁;恩丹西酮Malignant hyperthermia（MH）概念：在易感体质的患者中，由麻醉药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直，突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合症。全麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变全麻
16、相关、散在发病、防不胜防、闻之色变体温增高体温增高肌张力增高肌张力增高代谢亢进代谢亢进麻醉药物麻醉药物易感人群易感人群骨骼肌代谢骨骼肌代谢 亢进亢进MHS 定义定义 西方：具有MH遗传素质在人群中：1/10000，麻醉发病率:小儿1/15000，成人 1/50000，小儿 成人 男性 女性 中国：无资料 病死率：70%20,000IU血气（代谢和呼吸性酸中毒）肌红蛋白尿高血钾、高血钙、高血磷有助于诊断，但不是决定性的。MH早期诊断及治疗降低死亡率停止手术和麻醉，过度通气，吸氧处理降温 物理疗法纠正酸中毒 NaHCO3高血钾 NaHCO3;RI+GS防肾损伤Dex;甘露醇：Dantrolene(丹曲洛林，硝苯呋海因)控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态 病史可疑者避免诱因可疑病人特殊检查:halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)加强体温监测司可林后肌束颤动异常时应警惕 1.概述概述 2 2.呼吸系统并发症呼吸系统并发症 3 3.心血管系统并发症心血管系统并发症 4 4.体温升高或降低体温升高或降低 5 5.术中知晓和苏醒延迟术中知晓和苏醒延迟 6
