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1、1 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)2一、概一、概 念念 在严重感染、严重创伤、失血性休克，在严重感染、严重创伤、失血性休克，以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、消化道、心、脑及血液系统等生命脏器消化道、心、脑及血液系统等生命脏器中两个以上同时或相继出现功能障碍或中两个以上同时或相继出现功能障碍或衰竭的一种临床综合病征。衰竭的一种临床综合病征。3 1973年年Tilney报告一组腹主动脉瘤破报告一组腹主动脉瘤破裂病例的术后经过，有病例并发肾功能裂病例的术后经过，有病
2、例并发肾功能不全而进行透析治疗时发生败血症，相不全而进行透析治疗时发生败血症，相继出现呼吸系、肝、心、胰、脑等功能继出现呼吸系、肝、心、胰、脑等功能不全，消化道出血。他把这一病例命名不全，消化道出血。他把这一病例命名为命名为为命名为“序贯性系统衰竭（序贯性系统衰竭（sequential system failure）”，这是，这是MOF的最初概的最初概念。念。4 1975年年Baue对因对因MOF而死亡的病例进而死亡的病例进行尸检，指出：严重生理打击时可导致行尸检，指出：严重生理打击时可导致远隔脏器损伤，一个脏器损害在集中治远隔脏器损伤，一个脏器损害在集中治疗过程中可出现其它脏器功能不全的链疗
3、过程中可出现其它脏器功能不全的链锁反应，彼此有相加、甚至相乘作用而锁反应，彼此有相加、甚至相乘作用而致死，致死，作者作者称为称为multiple,progressive,or sequential organ failure。5 1977年年Eiseman报告报告42例，并命名为例，并命名为multiple organ failure，简称，简称MOF。1980年年Fry报告急症手术病例报告急症手术病例533例中发生例中发生MOF38例，占例，占6.87%，其中死亡，其中死亡28例（例（74%），），并命名为并命名为multiple system organ failure。1992年年Bor
4、der在社论中指出：一个脏器具有在社论中指出：一个脏器具有多种功能，而一种功能常由多个脏器来完成，故多种功能，而一种功能常由多个脏器来完成，故应称为应称为multiple system organ failure，MSOF。6 1991年芝加哥召开的美国胸部疾患学会年芝加哥召开的美国胸部疾患学会/重重症监护学会协同大会（症监护学会协同大会（American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference）提出：）提出：MSOF属于全身性病理连续链锁反应，受累脏属于全身性病理连续
5、链锁反应，受累脏器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所以称为多器官功能不全合征以称为多器官功能不全合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）。7二、发病概况二、发病概况1、发生率：、发生率：各家报告差别很大，与病例统计范围有关。各家报告差别很大，与病例统计范围有关。一般外科手术后：一般外科手术后：1.2%；急救中心入院患者中：急救中心入院患者中：5.4%8.9%；腹腔脓肿引流术后：腹腔脓肿引流术后：33.6%；外科休克患者合并感
6、染时可高达外科休克患者合并感染时可高达60%。82、死亡率、死亡率 占占ICU患者死亡率的患者死亡率的50%80%，居第一位。，居第一位。1985年年Knaus统计北美多设施内外各科统计北美多设施内外各科ICU中中MOF5677例，死亡率高达例，死亡率高达30100%。死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高。间延长而增高。20年来虽然抢救措施不断改年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明显降低。进，但死亡率并无明显降低。93、受累脏器顺序、受累脏器顺序 1）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序均相似：均相似：1
7、992年年Deitch报告为：肺功能不全最早出现，报告为：肺功能不全最早出现，继之为肝、胃肠道和肾功能不全，而血液学改继之为肝、胃肠道和肾功能不全，而血液学改变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表现则变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表现则可早可晚。可早可晚。10 2）事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器）事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器常先发生功能不全：常先发生功能不全：阻塞性黄疸阻塞性黄疸、肝硬化患者、肝硬化患者肝衰可早期发生和肝衰可早期发生和累及肾脏，出现肝肾综合征累及肾脏，出现肝肾综合征 心肌损害患者心衰可早期发生心肌损害患者心衰可早期发生。3）疾病诱因的影响：）疾病诱因的影响：较长
8、时间休克：肾衰可发生在肝衰，甚至肺较长时间休克：肾衰可发生在肝衰，甚至肺衰之前；衰之前；腹腔内感染：脓毒症表现常先于肺衰出现；腹腔内感染：脓毒症表现常先于肺衰出现；肺炎：常先发生肺衰、后出现脓毒症。肺炎：常先发生肺衰、后出现脓毒症。11三、病因三、病因（一）一）下列外科急症过程中可发生下列外科急症过程中可发生MODS1、严重创伤、大面积烧伤、大手术：、严重创伤、大面积烧伤、大手术：组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；2、严重感染：脓毒症；、严重感染：脓毒症；Eiesman报告报告42例，例，28例起源于感染，占例起源于感染，占69%；Fry报告报告55例
9、，例，49例起源于感染；例起源于感染；3、休克；、休克；4、心跳呼吸骤停复苏后；、心跳呼吸骤停复苏后；125、其他：、其他：1）急性出血坏死性胰腺炎；）急性出血坏死性胰腺炎；2）绞窄性肠梗阻；）绞窄性肠梗阻；3）全身冻伤复温后。）全身冻伤复温后。Deith估计估计MODS起源于感染者约占起源于感染者约占50%（50%80%），其它原因为大面积烧伤、），其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，共占钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，共占50%；13（二）易发生（二）易发生MODS的因素的因素1、病人原有某种基础疾病、病人原有某种基础疾病 1）实质脏器慢性病变：冠心病、肝硬化、慢）实质脏器慢
10、性病变：冠心病、肝硬化、慢性肾病等；性肾病等；2）阻塞性黄疸：损害肝功，属）阻塞性黄疸：损害肝功，属MODS的准备的准备状态，感染时易发生肝衰和累及肾脏，出现状态，感染时易发生肝衰和累及肾脏，出现肝肾综合征，易致急性胃溃疡。肝肾综合征，易致急性胃溃疡。3）免疫功能低下：糖尿病，皮质激素治疗，）免疫功能低下：糖尿病，皮质激素治疗，免疫抑制剂治疗，抗癌药物化疗。免疫抑制剂治疗，抗癌药物化疗。2、营养不良；、营养不良；3、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜。或失宜。14四、发病机理四、发病机理 至今尚未完全明了。至今尚未完全明了。MODS是一种全身性病理
11、生理过程；是一种全身性病理生理过程；发病基础：发病基础：长时间缺氧。长时间缺氧。未能控制的持续免疫炎症反应；未能控制的持续免疫炎症反应；由血循环中内源性或由血循环中内源性或/和外源性介质所介导，和外源性介质所介导，相继发生各实质脏器损害和功能障碍，最近又相继发生各实质脏器损害和功能障碍，最近又称介质病。称介质病。151、感染、感染 1）内毒素的细胞毒作用；）内毒素的细胞毒作用；2）感染导致）感染导致DIC，造成脏器损害；，造成脏器损害；3）感染导致全身性炎性反应综合征（）感染导致全身性炎性反应综合征（SIRS）；）；4）内源性细菌移位：肠粘膜）内源性细菌移位：肠粘膜 屏障功能下降时，屏障功能下
12、降时，细菌穿过粘膜，菌体成分进入门脉细菌穿过粘膜，菌体成分进入门脉肺肺全身全身血循环，导致内源性感染。血循环，导致内源性感染。162、非感染性、非感染性MODS 1）低血容性休克（包括再灌注损伤）：）低血容性休克（包括再灌注损伤）：长时间组织灌流不足，细胞缺氧；长时间组织灌流不足，细胞缺氧；2）钝性挤压伤、大面积烧伤：）钝性挤压伤、大面积烧伤：大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉组织）存在，红细胞破坏，释放出肌红蛋白、组织）存在，红细胞破坏，释放出肌红蛋白、血红蛋白，阻塞肾小管；血红蛋白，阻塞肾小管；173）过大的手术侵袭：）过大的手术侵袭：（1）手术过
13、程中创伤过大，失液、失血过多，）手术过程中创伤过大，失液、失血过多，循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等；循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等；（2）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状态，对手术创伤的耐受性差；态，对手术创伤的耐受性差；（3）营养不良患者，免疫力、组织修复力低）营养不良患者，免疫力、组织修复力低下；下；184）急性坏死性胰腺炎：）急性坏死性胰腺炎：（1）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水和腹膜后间隙积液导致血容量不足；和腹膜后间隙积液导致血容量不足；（2）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷脂）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋
14、白酶、磷脂酶酶A2等活化入血导致细胞损伤；等活化入血导致细胞损伤；（3）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致SIRS；（4）胰腺坏死组织分解产生毒素；）胰腺坏死组织分解产生毒素；（5）胰腺脓毒症：胰腺坏死组织继发感染。）胰腺脓毒症：胰腺坏死组织继发感染。193、持续性、持续性SIRS（全身性炎症反应综合征）（全身性炎症反应综合征）1）炎症反应的两面性：）炎症反应的两面性：炎症局部白细胞、内皮细胞等活化，释放炎症炎症局部白细胞、内皮细胞等活化，释放炎症介质和细胞因子，有抗感染和修复损伤组织的作介质和细胞因子，有抗感染和修复损伤组织的作用；用；剧烈炎症、过多炎症介质和细胞
15、因子释放、酶剧烈炎症、过多炎症介质和细胞因子释放、酶类失常和氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调，类失常和氧自由基过多、前列腺素和血栓素失调，加以细菌毒素的作用，可引起加以细菌毒素的作用，可引起“全身性炎症反全身性炎症反应综合征应综合征”，启动，启动MSOF。202）白细胞系统活化：）白细胞系统活化：白细胞系统包括循环血中的白细胞、血小板、白细胞系统包括循环血中的白细胞、血小板、血管内皮细胞和某些组织细胞（肥大细胞等）。血管内皮细胞和某些组织细胞（肥大细胞等）。（1）导致巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素：）导致巨噬细胞、中性粒细胞活化的因素：感染灶中的细菌及其毒素；感染灶中的细菌及其毒素；创伤失活
16、组织及边缘态存活组织；创伤失活组织及边缘态存活组织；长时间缺氧及再灌注；长时间缺氧及再灌注；胰腺的自身消化性炎症。胰腺的自身消化性炎症。21（2）白细胞系统活化和释放）白细胞系统活化和释放组织破坏因子组织破坏因子：血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活化白细胞激活，使化白细胞激活，使ATP转变为黄嘌呤和次黄嘌转变为黄嘌呤和次黄嘌呤，使整个白细胞系统释放活化的白细胞，产呤，使整个白细胞系统释放活化的白细胞，产生炎症反应；生炎症反应；活化的白细胞释放活化的白细胞释放组织破坏因子组织破坏因子入血：氧自入血：氧自由基、由基、cytokine、花生四烯酸衍生物血栓素、花生四烯酸衍生物血栓素A2、组织胺、缓激肽等，流向全身。组织胺、缓激肽等，流向全身。导致红细胞溶解、心肺功能受损。导致红细胞溶解、心肺功能受损。22（3）血小板活化：血管内皮细胞受损释出血）血小板活化：血管内皮细胞受损释出血小板活化因子（小板活化因子（PAF）和）和TXA2，激活的白细，激活的白细胞也释出胞也释出PAF和白三烯，促使血小板聚集活化和白三烯，促使血小板聚集活化释出大量释出大量TXA
